不同手术方式治疗盆腔脓肿52例分析

2015-02-21李渊渊

云南医药 2015年3期

袁英，李辉，李渊渊

（云南省第二人民医院妇科，云南昆明 650021）

急性盆腔炎在妇科急腹症中居首位[1]，部分患者形成盆腔脓肿。盆腔脓肿多由急性盆腔炎未彻底治疗或体质较差病情迁延所致。传统的治疗方法是药物抗炎治疗及开腹手术。开腹手术切口易感染，愈合时间长。随着腹腔镜手术的广泛应用及技术的不断成熟，在盆腔脓肿诊治中腹腔镜优势日见突出，逐步得到认可。现回顾性分析我院收治的盆腔脓肿患者52例，分别采用腹腔镜手术及开腹手术进行治疗，将其诊治体会报道如下。

资料与方法选择2007年1月-2013年12月我院收治的52例盆腔脓肿患者的临床诊治资料，研究组为腹腔镜手术治疗28例，对照组为开腹手术治疗24例。研究组患者年龄21～48岁，平均年龄33.6岁，均有性生活史，已婚已育患者20例，未生育8例，对照组患者年龄23～53岁，平均年龄34.2岁，均有性生活史，已婚已育患者21例；未生育3例。52例患者中有异位妊娠病史13例，慢性盆腔炎病史10例，性病史3例。患者有以下临床表现：52例患者均有下腹疼痛及阴道分泌物增多表现，31例伴有发热，14例伴有不同程度的消化道症状，其中3例较为明显，伴有不完全性肠梗阻。妇科检查时有阴道分泌物增多，宫颈明显举痛，子宫大小正常，有压痛，附件区可触及大小不等边界不清、活动度差的包块，压痛明显。辅助检查血常规提示WBC增高，B超提示附件区有囊性（内有点状回声）或混合性包块，阴道分泌物湿片检查见大量白细胞。研究组和对照组在年龄、性生活史、生育史及临床表现等方面差异无统计学意义。所有病例依据患者症状、体征及实验室检查、影像学检查临床确诊为盆腔脓肿。前4年主要选择开腹手术，后3年主要选择腹腔镜手术。

治疗方法：根据盆腔炎性疾病以抗生素药物治疗为主，必要时手术治疗及手术治疗主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿的原则[2]。52例患者入院后先行抗生素抗炎治疗，均选择两联抗生素，头孢二代+甲硝唑液，静脉滴注，或左氧氟沙星针剂（头孢过敏者）+甲硝唑液，静脉滴注。抗炎治疗1周，复查B超盆腔包块仍存在，行手术治疗，若症状及体征较重的患者，经72h抗生素治疗无效，立即采用手术治疗。手术治疗指征，⑴药物治疗无效，盆腔脓肿经过（48～72） h的治疗，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大；⑵脓肿持续存在，以免日后急性发作；⑶脓肿破裂，患者有中毒性休克表现应及时手术。

手术方法：研究组，采用腹腔镜手术，在脐孔上或下缘处切开约10mm切口，用气腹针注入C02气体，Trocar穿刺置腹腔镜，在左下腹及左侧相当于麦氏点切开2个操作孔，置入5mm直径套管，放入器械。取头低足高位，分离盆腹腔粘连，用单极电凝切开脓肿壁，取脓液及部分囊壁组织行细菌培养+药敏。无生育要求、有输卵管或卵巢积脓的患者进行患侧输卵管切除及卵巢脓肿切开引流术或患侧附件切除术，有生育要求者则根据病变程度尽量保留输卵管及卵巢，予清除脓肿，输卵管造口引流。术中大量生理盐水及甲硝唑反复冲洗盆腹腔直至冲洗液清亮为止，术毕在盆腔留置甲硝唑液200ml并放置引流管（夹闭8h后开放），（24～48）h拔除，术后继续抗炎治疗1周，必要时依据药敏试验更换抗生素。对照组，行开腹手术，采用下腹正中切口。开腹后分离盆腹腔内的粘连，根据患者有无生育要求选择手术方式（同腹腔镜手术方式），仅有1例患者年龄53岁（已绝经）合并多种疾病，行全子宫及双附件切除术。所有病例同样取脓液及部分囊壁组织行细菌培养及药敏，术中大量生理盐水及甲硝唑冲洗盆腹腔，术毕在盆腔留置甲硝唑液200ml并放置引流管，术后继续抗炎治疗1周，并予以切口换药治疗，必要时依据药敏试验更换抗生素。

观察指标：观察两组患者手术时间，术中出血量，术后肛门排气时间，白细胞恢复正常时间，住院时间，术后切口感染及术后出现肠梗阻情况。出院后随访6个月，观察复发情况。

统计学处理：采用SPSS11.0统计软件，测得计量资料采用±s表示，组间比较采用方差分析。

结果结果见表1。

术后并发症及复发情况：2组患者术后伤口感染，发生肠梗阻及复发情况见表2。

研究组28例患者在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹，术后全部病例伤口愈合良好，无感染。1例病程长，且合并不完全性肠梗阻，术中盆腹腔广泛致密粘连，术后35d病情复发再次行开腹手术后治愈出院，随访6月未再复发。开腹的24例患者中，有16例术后切口感染行多次换药及切口再次缝合术。开腹的患者由于术后切口感染，住院时间均较长，1例患者由于不理解，与医院发生纠纷，不出院，住院时间长达69d。术后2例出现肠梗阻，3例复发。研究组及对照组患者在手术过程中无一例发生肠损伤及腹盆腔其他结构损。

讨论盆腔脓肿传统的治疗方法是药物抗炎治疗及开腹手术，单纯药物抗炎治疗，病情很难彻底控制，易反复发作，开腹手术容易发生伤口感染裂开，患者住院时间较长，费用增加，有的患者不理解，有时引起医疗纠纷，患者及医生对于开腹手术多有顾忌。随着腹腔镜技术的不断成熟，在盆腔脓肿诊治中腹腔镜优势日见突出，其手术创伤小、恢复快，伤口不易感染，住院时间缩短，更易被患者及临床医师接受。本研究结果显示，腹腔镜手术组在手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后血象恢复正常时间、住院时间等方面，与开腹手术相比差异有统计学意义（P＜0.05），有明显优势，与张国梅[3]报道一致。术后伤口感染率，术后发生肠梗阻及术后复发率均明显低于开腹手术，说明腹腔镜手术治疗盆腔脓肿与开腹手术相比有明显优势，值得推广。周红儿等[4]曾报道目前大多数学者认为腹腔镜治疗盆腔炎具有以下优点：⑴镜下分离粘连及去除坏死组织较完全。可使盆腔内的坏死组织及脓液得到彻底的清除和引流。⑵术中大量0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔及膈下区域可洗净脓液，减少毒素的吸收和纤维蛋白的渗出。⑶术后直接在腹腔内注入甲硝唑溶液，可大大提高盆腔药物有效浓度，直接杀灭大量致病菌，有效预防脓肿再复发，尤其对有生育要求者可最大限度减少盆腔粘连，增加今后受孕机会。⑷腹腔镜手术具有腹壁切口小、手术干扰少、术中失血少、治疗更彻底有效且切口感染较少发生等优点。因此，近年来已有学者将腹腔镜手术作为诊治盆腔炎的金标准[5]。本研究对术中情况观察尚发现，对于病程短，盆腔脓肿早期患者，经正规抗炎治疗7d后进行腹腔镜手术，虽然组织间粘连仍明显，但经1周抗炎治疗后病灶常已局限包裹，脓肿周围厚壁形成，组织粘连仍较疏松，仍可找到解剖间隙，小心分离粘连恢复解剖形态后再行输卵管或附件切除术及脓肿切开引流术，并未增加手术损伤率。但对于病程长，特别是既往有盆腔炎病史的患者，盆腔粘连致密，腹腔镜手术难度大，需资深有经验的腹腔镜手术医师手术或者选择开腹手术。对于术前已发现具有肠梗阻，或估计可能存在盆腹腔严重粘连的患者，采用开腹手术直视下操作更为安全。因合并肠梗阻患者肠段明显扩张，气腹针或套管针穿刺时易造成肠穿孔的危险，且盆腹腔可供手术操作空间变小，妨碍视野，增加术中脏器损伤风险，还可造成脓肿清理不彻底，病情复发可能。

表1 2组各观察指标比较（±s）

组别研究组对照组例数28 24手术时间/min 79.35±22.11 106.30±19.12出血量/ml 48.23±17.42 178.86±93.15术后排气时间/h 白细胞恢复正常时间/d 住院时间/d 17.57±20.05 1.76±0.63 13.79±1.03 35.91±24.02 3.92±1.48 24.56±2.15