七氟醚对老年胃癌患者围术期免疫功能的影响

武 苗，程 桥，郭文义

(1．山西医科大学，山西太原 030001;2．山西医科大学第一医院，山西 太原 030001;3．山西职工医学院附属医院，山西 太原030012)

胃癌是常见的普外科恶性肿瘤，手术是早期胃癌的主要治疗方法。癌症病患中的中老年数量占绝大多数，因为随着年龄的增长，系统器官的退行性改变也日益明显。肿瘤患者术前存在免疫功能抑制，麻醉药物可不同程度加重这种抑制［1］，如何根据肿瘤患者的特殊性选择合适的麻醉药物，既可降低药物本身对机体的免疫影响，又可缓解由疼痛和手术引起的免疫抑制，促进患者恢复，降低复发率，以最小不良反应获得最大疗效，是今后亟待解决的问题。本研究探讨了七氟醚对老年胃癌麻醉患者应激及免疫功能的影响，以期为临床工作提供理论依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2013年8月～2014年8月山西医科大学第一医院收治的胃癌手术患者60例，采用DOLL’S临床病历随机表的办法分为观察组(七氟醚组)和对照组(丙泊酚)，每组30例，两组在年龄、性别、病程、肿肿瘤部位、病理分期、手术时间一般资料差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。对照组采用丙泊酚静脉持续麻醉，观察组采用七氟醚全吸入麻醉维持。

1．2 麻醉方法

所有患者进行根治性全胃或胃大部切除术。所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h，术前注射阿托品0．5 mg。入室后开放左上肢静脉，检测心电图ECG、无创血压NBP、血氧饱和度SpO2，给予咪达唑仑0．05 mg/kg、顺阿曲库铵0．15 mg/kg、芬太尼2 ～3 μg/kg、丙泊酚1．5 mg/kg行麻醉诱导。麻醉维持:对照组采用丙泊酚静脉持续麻醉，浓度为4～6 mg/kg，复合瑞芬太尼和维库溴铵维持麻醉。观察组采用七氟醚全吸入麻醉维持，呼出浓度为1．3 MAC。自主呼吸恢复并达到拔管指征后停全麻药，完全清醒后拔管。

1．3 观察指标

1．3．1 血液动力学变化 指标包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率收缩压乘积(Rate-pressure-Product，RPP)。包括以下几个时间点:麻醉诱导前(T0)、切皮时(T1)、术毕(T2)、拔管时(T3)，统计心率和血压的变化。

1．3．2 免疫学功能指标 包括CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)，同时计算CD4+T淋巴细胞/CD8+T淋巴细胞的比例;采用美国Beckman coulter－epicsxl流式细胞仪，测定结果在2个SD范围内，比较麻醉诱导前(T0)、术毕(T2)、术后24 h(T4)、术后36 h(T5)四个时间点的免疫功能变化。

1．3．3 炎性因子指标 指标包括血清中白介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞白介素6(IL-6)，使用酶联免疫法ELISA法测定。比较麻醉诱导前(T0)、术毕(T2)、术后24 h(T4)、术后36 h(T5)4个时间点的变化。以上试剂盒均购自由武汉博士德生物公司。

1．3．4 术后恢复时间 拔管时间(术毕到拔除气管导管)、苏醒时间(为拔管后至气管反射、睁眼的时间)、吞咽发射恢复的时间、自主呼吸恢复的时间。

1．3．5 不良反应 记录停药至完全清醒的苏醒的时间内发生不良反应，常见的不良反应有寒战、躁动、肠胀气、恶心呕吐、呼吸抑制等。躁动情况采用躁动评分(Riker sedation agitation scale)来评定。轻度躁动为:试图坐起，但能遵口头命令安静或躺下;中度躁动为不服从命令或限制，不能安静，需要物理方法制动;重度躁动为试图翻身下床，拔出各种插管，在床上翻滚，抵抗医护人员。寒战分为4级:0级无寒战，1级面部颈部轻度肌肉颤动并影响心电图，2级可见明显颤动，3级全身颤动。

1．4 统计学方法

应用SPSS13．0统计软件包进行数据分析和处理，计量资料采用±s表示，组间比较采用重复测量双因素方差分析，组内比较采用重复测量单因素方差分析;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者的血液动力学指标比较

两组患者麻醉前在心率、血压、RPP方面差异均无统计学意义(P＞0．05)。与麻醉诱导前的基础值相比，两组在切皮时和术毕时的血压以及RPP均呈现下降趋势，差异有统计学意义(P＜0．05)。拔管时的收缩压与基础值比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。舒张压、心率和RPP均高于基础值，差异有统计学意义(P＜0．05)。观察组与对照组相比，在各个时间点的血压、心率和RPP差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 两组患者的血液动力学指标比较(N=30)

2．2 患者各个时间点的免疫功能比较

两组患者麻醉前的免疫功能指标比较差异无统计学意义(P＞0．05)。与麻醉前的基础值相比，两组的 CD+4、CD+8、CD4+/CD8+、NK均有逐渐下降的趋势，差异有统计学意义(P ＜0．05)。但观察组的 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 在术毕、术后24 h、36 h均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表 2。

表2 两组患者各个时间点的免疫功能比较

2．3 两组患者各个时间点的炎性因子比较

两组患者麻醉前的炎性因子指标比较差异无统计学意义(P ＞0．05)。与麻醉前的基础值相比，两组的 IL-6、TNF-α、IL-8均有逐渐上升的趋势，差异有统计学意义(P＜0．05)。但观察组的 IL-6、TNF-α、IL-8 在术毕、术后24 h、36 h均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表3。

表3 两组患者各个时间点的炎性因子比较

2．4 两组患者术后恢复情况比较

两组患者拔管后的吞咽恢复时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间比较差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表4。

表4 两组患者术后恢复比较(min)

2．5 两组患者术后不良反应比较

观察组中轻度寒战6例，中度2例;0级躁动20例，1级3例，2级4例，3级3例;对照组轻度寒战7例，中度2例;0级躁动19例，1级4例，2级5例，3级2例;观察组中有6例出现恶心、呕吐和肠胀气，对照组有3例，两组的不良反应差异无统计学意义(P＞0．05)。

3 讨论

七氟醚于1968年由Regan合成，1986年完成3期临床试验，1990年首先由日本的药监部门批准临床使用［2］。是一种较新的氟化麻醉药。近年来，有研究显示，七氟醚无明显的免疫功能和增强机体炎症反应的作用。七氟醚参与机体的免疫调节，可通过降低活化T细胞的水平、释放细胞因子等复杂的调节环节，达到避免自身组织细胞损伤、调节机体炎性反应的效果，能够有效防止患者术后的免疫功能障碍，对机体起到一定的保护作用［3］。

与麻醉前的基础值相比，两组的 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK均有逐渐下降的趋势，且差异有统计学意义(P＜0．05)。但观察组的 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 在术毕、术后24 h、36 h均高于对照组，且差异有统计学意义(P＜0．05)。由此可见，七氟醚的物理性能优于现有的其他吸入麻醉药，是用于老年危重病例的理想麻醉药。

癌症患者的术后免疫抑制同样受到麻醉药物的影响，许多学者的研究都证实，细胞因子由手术创伤刺激产生，但麻醉药物和方法也影响细胞分子的分泌。这主要通过多种神经内分泌途径起作用，包括下丘脑－垂体－肾上腺素轴激素－儿茶酚胺的分泌和释放，这些物质均能影响抗炎细胞［4］。这种围手术期的免疫抑制可导致术后肿瘤的扩散和转移。本研究结果显示，两组患者麻醉前的炎性因子指标无统计学意义(P＞0．05)。与麻醉前的基础值相比，两组的IL-6、TNF-α、IL-8均有逐渐上升的趋势，有统计学意义(P＜0．05)。但观察组的 IL-6、TNF-α、IL-8在术毕、术后24 h、36 h均低于对照组，有统计学意义(P＜0．05)。说明七氟醚对患者手术中还能产生抗炎的影响。

有研究报道，相对于丙泊酚而言，七氟醚对循环系统的抑制作用较弱，有更加稳定的血流动力学效应［5］。结果还显示，七氟醚与丙泊酚在患者的术后恢复方面的指标无统计学意义(P＞0．05)。但也有研究显示，相对于丙泊酚而言，使用七氟醚的患者术后苏醒较快［3］。本研究结果还显示，虽然七氟醚术后胃肠道反应多于丙泊酚，但差异无统计意义(P＞0．05)。但陈序［6］的相关研究认为，七氟醚引起的胃肠道反应较多，单纯吸入七氟醚维持麻醉应慎用于胃肠道手术。考虑可能与本研究的样本量少有关，有待进一步研究。

综上所述，七氟醚对老年麻醉患者的麻醉效果满意，应激和免疫影响较小，是一种安全可靠的麻醉方式。

［1］ 刘俊杰，赵 俊．现代麻醉学［M］．2版．北京:人民卫生出版社，1996．

［2］ 李 超，胡啸玲，旷 昕，等．不同浓度七氟醚对人鼻咽癌细胞株CNE2黏附能力以及CD133表达的影响［J］．中国现代医生，2013，27(3):1-2．

［3］ 熊章荣，蒋 燕，邓永乐，等．靶控输注瑞芬太尼复合七氟醚吸入麻醉用于老年肿瘤患者的临床评价［J］．重庆医学，2011，40(3):266-268．

［4］ 姚嵩梅，裴艳玲，翟旭杰，等．七氟醚吸入麻醉对胃癌手术病人围术期血浆细胞因子的影响［J］．中国实验诊断学，2011，15(6):1060-1061．

［5］ 李文英，肖 琳，黄天堃．七氟醚丙泊酚静吸复合麻醉对老年患者胃癌根治术术后早期认知功能的影响［J］．中国实用医药，2014，9(3):23-24．

［6］ 陈 序，黄秋兰．妇科腹腔镜手术中七氟醚与丙泊酚、瑞芬太尼靶控全身麻醉效果的比较［J］．广西医学，2012，34(11):1463-1465．