老年重症肺炎预后危险因素分析

师东武，杨毓莹

(1．山西省人民医院，山西 太原 030012;2．苏州大学，江苏 苏州 215021)

老年重症肺炎是重症医学病房最常见的疾病，病情危重，死亡率高。本研究选取山西省人民医院重症医学病房2011年11月～2015年1月符合重症肺炎(年龄≥70岁)诊断标准的90例患者作为研究对象，通过回顾性分析探讨影响老年重症肺炎患者预后的危险因素。

1 资料与方法

1．1 一般资料

90例患者中男 62例，女 38例;年龄70～93岁，平均(76．3±12．6)岁;存活59例，死亡31例。病例选取根据2007年美国胸科学会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)制订标准。符合1条主要标准，或至少3项次要标准。主要标准:a)需要创伤性机械通气;b)需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括:a)呼吸频率＞30次/min;b)氧合指数(PaO2/FiO2)＜250;c)多肺叶受累;d)意识障碍;e)尿毒症(BUN＞20 mg/dL);f)白细胞减少症(WBC计数＜4×109/L);g)血小板减少症(血小板计数＜100×109/L);h)体温降低(中心体温＜36℃);i)低血压需要液体复苏。

排除标准:a)年龄小于70岁者;b)因各种原因放弃治疗者;c)入院后24 h内死亡者;d)合并严重心梗、重症胰腺炎、晚期肿瘤等严重危及生命的非相关疾病。

1．2 方法

将病例分为存活组及死亡组，设计调查表，比较两组患者年龄、APACHEⅡ评分、平均动脉压(MAP)、乳酸、白细胞总数及血小板计数、降钙素原、白蛋白、呼吸机使用时间、初始药物治疗是否适当等指标。

1．3 统计学方法

2 结果

2．1 基础情况对比

死亡组与存活组在年龄、APACHEⅡ评分、MAP方面均有明显差异，P＜0．01。而白蛋白亦有统计学差异，P＜0．05。见表1。

2．2 感染指标对比

死亡组与存活组在白细胞总数、血小板计数和乳酸方面无统计学差异，而在降钙素原及菌血症2个指标上有明显统计学意义。见表2。

2．3 治疗影响因素比较

呼吸机使用时间及初始抗菌药物使用不当在死亡组与存活组之间均有统计学差异，分别为P＜0．01及P＜0．05。见表3。

表1 存活组和死亡组基本情况比较

表2 存活组和死亡组感染指标比较

表3 存活组和死亡组治疗因素比较

3 讨论

老年人由于常伴有重要脏器功能的减退，老年重症肺炎往往病情危重，直接威胁生命，死亡率高。重症医学病房老年患者，同时合并多种基础疾病，侵袭性操作多，免疫功能下降，容易受到病原菌的感染或在原有肺炎的基础上感染加重而影响预后，危及患者生命。

患者的基础因素可影响患者肺部感染的发生和发展［1］，如年龄、吸烟史、意识状态、营养、合并基础疾病等。表1选取患者的年龄和白蛋白作为患者基础因素的指标进行对比，提示存活组与死亡组患者的年龄、白蛋白是患者死亡的相关危险因素。尤其是年龄因素，P＜0．01。因老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病、肺通气功能差、慢性肾功能不全等多种基础疾病，如果同时伴发肝肾功能衰竭、心功能衰竭、急性脑血管病、颅脑损伤、休克、电解质紊乱等其它系统疾病，更会导致患者死亡率增加。表1选取APACHEⅡ评分及MAP进行比较，P值均小于0．001。老年患者脏器功能减退，MAP偏低会导致组织低灌注，缺血缺氧，而最终影响病情的转归。因此，充分的液体治疗、应用血管活性药物来保证理想的血压，对于老年重症患者是非常重要的。

表2对于存活组和死亡组的感染指标进行对比分析。提示两组患者白细胞总数、血小板计数及乳酸无明显差异;而降钙素原及菌血症的发生是疾病转归的重要因素。重症感染时患者的白细胞可以急剧升高、血小板计数减少，但由于老年患者免疫力低下，可能白细胞总数不能完全反映病情的严重程度，重症感染患者甚至可能出现白细胞计数下降或减少等情况。血小板计数还可能受肝功能、抗凝治疗或抗生素等药物的影响。乳酸升高也是反映感染程度的指标，而乳酸本身数值只反映组织局部灌注不足的程度。已有研究证实，重症感染性死亡率与救治6 h内血乳酸清除率具有相关性［2，3］。降钙素原是重症感染的特异性指标，已取得共识。菌血症是老年重症肺炎的死亡高危因素，老年重症患者细菌清除能力低，导致病情迁延不愈。如果是多重耐药菌，则死亡风险更大。重症肺炎时每一位病人都应行血培养，对于病情的评估和指导抗生素的应用均有很高的价值。

重症肺炎患者由于低氧血症的出现，大多数患者需要呼吸机治疗。而呼吸支持的同时，也抑制了上呼吸道的防御能力，长时间呼吸机治疗增加了呼吸机相关性肺炎的风险。表3提示老年重症肺炎患者呼吸机使用时间延长与死亡率明显相关，P值小于0．001。在治疗干预方面，本研究还选取了一直比较关注的初始抗菌药物治疗不当的因素，P值也同样具有明显统计学差异。老年重症肺炎患者的初始经验性抗菌治疗非常重要，不合理的抗菌治疗是重症肺炎归因病死率的独立危险因素［4］。

综上所述，老年重症肺炎患者的预后与患者本身的基础情况、感染程度和治疗干预密切相关。老年重症肺炎的治疗不但包括合适的抗菌药物治疗、呼吸支持，还要重视液体治疗、营养支持、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等措施，需要进行综合治疗。

［1］ 许守明．ICU患者肺部感染的国内临床研究现状［J］．中国临床研究，2015，28(2):265-267．

［2］ Torgersen C，Diinser MW，Wenzel V，et al．Comparing two Different Arginine Vasopressin Doses in Advanced Vasodilatory Shock:a Randomized，Controlled，pen-label trial［J］．Intensive Care Med，2010，36(5):57-65．

［3］ Naved SA，Siddigui S，Khan FH．APACHE-II score Correlation with Mortality and Length of Stay in an Intensive Care Unit［J］．Coll physicians Surg Pak，2011，1(1):14-18．

［4］ 费晓云，胡必杰，陈雪华，等．呼吸机相关性肺炎初始抗菌药物选择与预后的相关性研究［J］．中华医院感染学杂志，2011，21(12):2573-2575．