大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗重型狼疮性肾炎患者的血糖管理
2015-02-20余英枝潘凌蕴
余英枝 潘凌蕴
(南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所,江苏 南京 210000)
大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗重型狼疮性肾炎患者的血糖管理
余英枝 潘凌蕴
(南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所,江苏 南京 210000)
目的 探讨重型狼疮性肾炎(重型LN)患者的血糖管理的方法,控制高血糖的发生,保证糖皮质激素及免疫抑制剂治疗方案顺利进行,提高治疗效果。方法 对2013年1-12月入住我科的40例接受大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的重型LN患者的血糖,从疾病认知、饮食、运动、心理、潜在并发症五方面进行管理,观察治疗前后血糖及糖化血红蛋白的变化,并进行统计学分析。结果 3例患者血糖升高,接受胰岛素治疗,其余患者血糖控制较佳,40例患者无高血糖并发症发生,未因血糖控制不佳而停用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。结论 对接受大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的重型LN患者进行血糖管理,能提高患者自我管理能力、控制血糖、保证治疗顺利进行。
糖皮质激素; 免疫抑制剂; 重型狼疮性肾炎; 血糖
Glucocorticoid; Immunosuppressants; Severe lupus nephritis; Blood sugar
重型狼疮性肾炎(重型LN)是临床最常见的继发性肾小球肾炎[1],肾上腺糖皮质激素(简称激素)和免疫抑制剂的应用极大地改善了重型LN肾炎的预后,如甲泼尼龙冲击治疗、FK506及多靶点治疗等。但大剂量激素能促进糖原异生,减慢葡萄糖分解,同时又减少机体组织对葡萄糖的摄取和利用,从而引起血糖升高[2]。据统计,在长期接受激素治疗的患者中,继发性糖尿病的发生率为10%~40%[3],免疫抑制剂FK506可导致胰岛血管退化、胰岛细胞脱颗粒及空泡变性、胰岛素的合成与分泌减少。而且患者在使用大剂量激素及免疫抑制剂过程中出现血糖的升高,将会导致药物减量甚至停药,是影响治愈重型LN的重要原因[4]。因此,重型LN患者治疗过程中血糖的管理尤为重要。笔者对入住我科接受大剂量激素及免疫抑制剂治疗的重型LN患者的血糖从疾病认知、饮食、运动、心理、潜在并发症五方面进行管理,效果显著。患者自我管理能力提高,治疗期间血糖控制较好,无高血糖相关并发症的发生,无1例因血糖控制不佳停用激素及免疫抑制剂治疗。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2013年1-12月入住我科的狼疮性肾炎患者40例,男16例,女24例;平均年龄(27±6)岁。入院后均行肾活检,确诊为重型LN,其中Ⅲ型LN 8例,Ⅳ型LN 6例,Ⅴ型LN 7例,Ⅴ+Ⅲ型LN 8例,Ⅴ+Ⅳ型LN 11例;给予大剂量激素及免疫抑制剂治疗前无糖尿病病史,无糖耐量异常及激素禁忌症,无严重心脑血管疾病和其他内分泌疾病,无明显高血压及肝肾功能异常病史。23例行甲泼尼龙500 mg冲击3 d后予多靶点(强的松、晓悉、FK506)治疗,17例行甲泼尼龙500 mg冲击3 d 后予口服强的松和FK506治疗。
1.2 监测方法 首次接受大剂量激素及免疫抑制剂治疗前行口服葡萄糖耐量实验,监测服糖前、服糖后2 h指尖血糖值,抽血监测糖化血红蛋白;激素冲击治疗期间及激素冲击后,连续3 d监测指尖血糖,空腹及三餐后血糖;出院后一个月、三个月、半年进行门诊随访,随访时监测空腹血糖及血液中糖化血红蛋白值。
1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计分析软件对数据进行处理,计量数据以(均数±标准差)表示,治疗前后比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 结果 3例患者激素冲击治疗期间出现血糖明显升高,空腹血糖波动于8~12 mmol/L,餐后血糖波动于12~14 mmol/L,给予胰岛素诺和锐30治疗(每日午餐前一次)后,血糖控制佳。其余患者治疗前后血糖控制在正常范围内,餐前血糖波动于4.2 ~6.1 mmol/L,餐后波动于5.6~10 mmol/L。
治疗前后指尖血糖/糖化血红蛋白结果的比较,见表1。
参数激素治疗前服糖前服糖后激素治疗后随访1个月随访3个月随访5个月指尖血糖(mmol/L)4.9±0.427.2±1.015.2±0.755.7±0.995.8±0.89糖化血红蛋白(%)4.3±0.414.8±0.655.0±0.645.7±0.89
注:(1)随访指尖血糖均为空腹血糖;(2)服糖前指尖血糖与随访指尖血糖(1个月、3个月、5个月)比较P均<0.05,随访1个月与3个月、5个月指尖血糖比较P<0.05,随访3个月、5个月指尖血糖比较P>0.05;(3)治疗前与随访1个月、3个月、5个月糖化血红蛋白比较P<0.05,随访1个月、3个月、5个月糖化血红蛋白之间比较,P均<0.05。
结果显示:对接受大剂量激素及免疫抑制剂治疗的重型LN患者进行血糖管理,能有效控制患者高血糖的发生。
2 管理方法及体会
2.1 患者疾病认知管理 重型LN是一种影响范围广、病变性质多样的疾病,激素及免疫抑制剂的应用极大地改善了其预后,但大剂量激素及免疫抑制剂是一把“双刃剑”,其发挥治疗作用的同时也可能引起不良反应,导致血糖升高就是常见的不良反应之一,患者往往表现为餐后血糖升高,尤其是午餐、晚餐[5]。其血糖波动较大,且症状不明显而易被忽视。根据这些特点,告知患者治疗期间监测血糖及观察有无多尿、多饮、多食的临床表现的重要性,做到对血糖的异常早发现早治疗,治疗结束后继续监测血糖水平直至恢复正常。必要时进行24 h血糖动态监测。
2.2 患者饮食管理 大量激素治疗,患者食欲会有所提高,因此,控制血糖,饮食管理是关键。国外研究[6]报道,与传统的糖尿病教育相比,应用个案管理的模式,可使患者的糖化血红蛋白(HbA1c)下降0.89%,并能显著降低患者的空腹血糖水平,提高患者知识掌握能力,适当减轻体重。运用个案管理模式,由科室营养专职护士及糖尿病学组护士组成血糖管理团队,根据患者个体情况制订个体化的饮食方案,根据患者自身的理解能力采用一听、二算的方法,即听管理团队健康讲座,了解糖尿病饮食原则及各食物升糖指数;根据自己体重计算每天需要热量,碳水化合物占总热量的60 %,蛋白质占15 %,脂肪占25 %。主食为小麦粉、玉米粉、小米粉为主,蛋白质为优质蛋白,动物食品中的奶类、禽蛋类、水产类的蛋白质营养价值最好。改变传统的一日三餐,增加餐次,在使用科室食物模型的基础上,形象具体地教会患者合理分配饮食,让患者自己安排饮食,做到少量多餐,营养均衡。
2.3 运动管理 研究[7]证实,运动疗法对糖尿病患者血糖的控制有一定效果,而有效地运动对预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展有着重要作用。糖尿病专职护士给患者制订培训计划、视频,播放并分解讲解示范,指导患者每天中餐后进行30 min 运动。
2.4 心理管理
2.4.1 由于原发疾病,再加上因药物治疗的副作用,引起血糖升高,对患者心理冲击很大,极易出现或加重原有的焦虑、紧张、恐惧情绪,对疾病的治疗和护理失去信心,影响患者对治疗的依从性和自我护理行为的实施。因此,做好心理管理成为疾病治疗的关键,告知患者此类高血糖与Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病不一样,并不是终生疾病,做好自我血糖管理,能有效控制血糖异常。
2.4.2 患者对治疗过程中使用胰岛素控制血糖存在误区,左智慧等[8]调查显示,首次接受胰岛素治疗的患者存在焦虑、恐惧、绝望等心理,这种心理障碍可能与害怕胰岛素成瘾有关。还有患者认为使用胰岛素治疗意味着疾病发展到了严重的程度,而害怕注射等原因,也导致了患者拒绝使用胰岛素。科室糖尿病学组护士为患者提供咨询服务,讲解胰岛素治疗的必要性及优势,对胰岛素注射方法进行规范化操作培训,每人发放胰岛素注射程序卡片,使患者掌握注射方法并加强操作的规范性,增强患者战胜疾病的信心。
2.5 潜在并发症的管理
2.5.1 低血糖的管理 大剂量激素及免疫抑制剂治疗患者晨间易发生低血糖[5]。治疗期间要做好安全宣教,讲解低血糖反应的表现及处理方法,做好预见性护理,警惕夜间低血糖的发生。
2.5.2 预防血栓形成的管理 一方面,由于疾病本身的影响,引起微血管病变,导致血栓形成;另一方面,在高血糖的状态下,血液高渗,导致血黏度升高,同时糖酵解异常,红细胞功能减少,能耗增加而供能又减少,加重血流速度缓慢,而致血管性血栓形成[9]。应指导患者积极治疗原发病,控制血糖。
综上所述,重型LN患者需要在较长时间接受大剂量激素及免疫抑制剂治疗,在治疗过程中,患者血糖会呈现一定幅度波动,影响患者预后。在临床工作中应采取积极有效的措施使血糖维持在较理想的水平,防止继发性糖尿病发生,应提高患者自我管理意识及能力。本研究仅从患者疾病认识、饮食、运动、心理、潜在并发症等方面进行管理,尚缺乏统一规范化管理方案,今后有关大剂量激素及免疫抑制剂治疗患者的血糖管理应更加规范,以全面解决患者治疗过程中血糖问题。
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余英枝(1985-),女,南京,本科,护师,研究方向:肾脏病的临床护理
R473.5,R692.3
B
1002-6975(2015)17-1601-03
2015-03-13)