肿瘤患者PICC与VPA临床应用比较的Meta分析

阮叶 顾迪 高雪娟 谢君雯 董人平 徐斌

(江苏省常州市第一人民医院肿瘤科，江苏 常州 213003)



肿瘤患者PICC与VPA临床应用比较的Meta分析

阮叶 顾迪 高雪娟 谢君雯 董人平 徐斌

(江苏省常州市第一人民医院肿瘤科，江苏 常州 213003)

目的 比较经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)与植入式静脉输液港(VPA)在恶性肿瘤患者中的应用效果及利弊，拟确立两种方法各自的适用人群。方法 由两位独立评价者按检索策略检索中国生物医学文献库、中国期刊全文数据库、Medline等资源中已发表及未发表文献，研究人群为中国人。根据纳入标准筛选相关研究，评价研究质量后用Stata 12.0软件进行分析，分析指标为并发症、首次置管成功率及置管时间。结果 共纳入12项研究，总病例数1 228例。结果显示：恶性肿瘤患者使用VPA长期静脉输液并发症发生率显著低于PICC患者[OR=0.25，95%CI(0.17～0.36)，P<0.01]，VPA患者组管路堵塞移位的发生率显著高于PICC组[OR=2.03，95%CI(1.04～3.97)，P=0.037]，静脉炎及局部感染发生率显著低于PICC组[OR=0.49，95%CI(0.25～0.96)，P=0.037]；VPA组患者首次置管成功率低于PICC组[OR=0.68，95%CI(0.41～1.13)，P=0.138]；VPA组留置时间超过一年的患者显著多于PICC组[OR=39.11，95%CI(14.32～106.84)，P<0.01]。结论 采用VPA长期静脉输液较PICC具有更低的并发症发生率、更长的留置时间，但VPA一次置管成功率较低，综合考虑，更适合一年以上长期静脉输液的患者应用。

肿瘤患者； 植入式静脉输液港； 经外周静脉穿刺中心静脉置管； Meta分析

静脉化疗是恶性肿瘤治疗的重要手段之一。而化疗药物对外周血管刺激性大，静脉炎发生率高，药物外渗甚至导致局部组织坏死。恶性肿瘤患者常需要多个疗程静脉输注大剂量的化疗药物、血制品及高浓度营养物质，且大部分患者合并白细胞减少、血小板低下，传统的给药途径极易出现局部血肿、静脉炎等并发症，给患者带来很大的痛苦；因此，经外周静脉穿刺中心静脉置管(Peripherally inserted central catheters，PICC)或植入式静脉输液港(Venous port access，VPA)就成了血液恶性肿瘤患者较好的选择[1]。

VPA是近几年引进的新的深静脉置管技术，而PICC则是较早出现的中心置管方式，两者导管前端均到达上腔静脉，可将各种药物、肠外营养液、血液或血制品不受浓度、速度的限制进行输注，并可进行标本采集，为重症患者的抢救开辟了一条理想、高效的静脉通道。本研究通过汇总已有文献数据，对两种置管技术的差异进行量化的评价，旨在为广大临床工作者在选取中心静脉置管时提供建议。

1 对象与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 试验设计 随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)或设计较好的病例对照试验。

1.1.2 研究对象 需长期化疗的中国恶性肿瘤患者，预计生存期1年以上，研究组与对照组基线资料均衡可比。

1.1.3 干预措施 VPA及PICC置管。

1.1.4 结局指标 并发症(静脉炎、局部感染、堵塞、移位、脱出)发生率、一次置管成功率及管路留置时间。

1.2 排除标准 原始文献类型为历史性对照、病例报告及复习和综述性文献；原始研究没有对上述结局指标进行详细记录，无法用于Meta分析。

1.3 检索策略 以中国生物医学文献库(1978-)、中国期刊全文数据库(1979-)、维普数据库(1989-)、万方期刊数据库(1982-)、Medline(1966-)、EMBase(1974-)、Cochrane Library为主要来源，文献截止日期为2014年3月15日。中文检索词为“经外周静脉穿刺中心静脉置管”、“植入式静脉输液港”，英文检索词为“PICC”、“VPA”，语种为中文和英文，检索方法为主题词检索与基本检索。

1.4 文献筛选与资料提取 由两位研究者按上述检索策略分别独立进行文献筛选及提取。通过阅读文献标题或摘要初步剔除综述及经验交流。对初筛获得的文献排除重复后阅读全文，根据上述纳入及排除标准最终确定纳入本研究的文献。两位研究者之间进行交叉核对，如有分歧，通过讨论或由第三位研究者确定是否纳入。

1.5 质量评估 由两位研究者根据Cochrane系统评价员手册[2]对纳入研究的文献质量进行独立评估。评估标准包括随机方法、分配隐藏、盲法、失访或退出完全满足所有评价标准，则存在偏倚的可能性很小，质量评估为A级；有1条或以上描述不清楚者为部分满足，质量评估为B级，存在偏倚的可能性中等；有1条或以上未描述者发生偏倚的可能性大，评估为C级。

1.6 统计学方法 使用Stata 12.0软件进行数据分析。二分类变量采用优势比(Odds ratio，OR)为合并统计量；各效应指标均以95%置信区间(Confidence interval，CI)表示。研究结果的异质性采用固定效应模型分析：用检验统计量Q表示，其符合ν=κ-1的χ2分布，P>0.05、I2<50%时认为研究间同质性较好，若存在异质性，分析异质性的原因：如存在临床异质性，进行亚组分析；当异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性解释时，可采用随机效应模型进行分析；如存在方法学异质性，加做敏感性分析。

2 结果

2.1 检索结果 通过检索期刊数据库初选出59篇相关文献。通过阅读标题后排除非临床研究及综述性文献28篇。在初筛获得的31篇文献中排除重复文献14篇，初步纳入研究17篇。进一步阅读全文，排除历史性对照、未详细描述并发症、置管成功率及置管时间等的研究共5项，最终纳入可供分析的临床研究12项[3-14]。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征 文献发表时间为2008-2013年。12项研究均为平行对照，共纳入患者1 228例、各研究基线资料、器材使用及操作方法均衡可比，无明显临床异质性。见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注：“---”未描述。

2.3 纳入研究的质量评价 除马新娟等2项研究对随机化方法进行描述外，其余10项研究均未清楚描述上述方法。所有纳入的研究均未清楚描述分配隐藏方法。所有研究无失访、退出。借鉴Cochrane手册评价标准[2]，纳入的12项研究中9项研究质量等级为B级，存在中等度偏倚风险；3项研究质量等级为C级，偏倚风险较高。见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 发表偏倚 纳入的12项研究分别对其报道的并发症、一次置管成功率及置管时间进行发表偏倚检验(Begg's Test)，结果显示：发表偏倚均较小(P值分别为0.217、0.144及0.998)。

2.4.2 PICC置管并发症汇总分析结果 纳入的研究中有12项[3-14]报告了并发症的发生率，对其进行异质性检验，12项研究未显示出明显的统计学异质性(P=0.134，I2=32.1%)。采用固定效应模式进行分析，结果显示恶性肿瘤患者使用VPA长期静脉输液并发症发生率显著低于使用PICC的患者[OR=0.25，95%CI(0.17～0.36)，P<0.01]；所有发生并发症患者中VPA组管路堵塞移位的发生比例显著高于PICC组[OR=2.03，95%CI(1.04～3.97)，P=0.037]，静脉炎及局部感染发生比例显著低于PICC组[OR=0.49，95%CI(0.25～0.96)，P=0.037]。

2.4.3 PICC首次置管成功率汇总分析结果 9项研究[3-6,8-9,11,13-14]报告了首次置管成功率，异质性检验显示无明显统计学异质性(P=0.298，I2=16.3%)。采用固定效应模式进行分析，VPA组患者一次置管成功率低于PICC组[OR=0.68，95%CI(0.41～1.13)，P=0.138]。

2.4.4 PICC置管时间汇总分析结果 5项研究[4,6,8,13-14]对置管时间进行报告，异质性检验显示无明显统计学异质性(P=0.059，I2=55.9%)。采用固定效应模式进行分析，VPA组中留置时间超过一年的患者显著多于PICC组[OR=39.11，95%CI(14.32～106.84)，P<0.01]。

3 讨论

PICC与VPA是两种深静脉置管技术，可将各种药物直接输送到中心静脉，为恶性肿瘤患者化疗、静脉高营养、输血或血制品、标本采集以及危重症患者的救护开辟了一条理想的静脉通道，解除了多次静脉穿刺给患者带来的痛苦，减少了对静脉的破坏，同时也减轻了护士的工作强度，提高了工作效率[1]。

本研究严格按照纳入标准，共纳入12项针对中国患者的研究，研究设计较合理，患者基线特征分布均衡，器材使用及操作方法等均具有较好的统一性，从而保证了较低的临床异质性，纳入的研究数据经检验无明显发表偏倚及统计学异质性。研究显示，VPA组导管相关并发症较PICC少，但两组并发症类型各有偏重，PICC并发症以静脉炎、渗血、感染等为主，VPA并发症主要为夹闭综合征导致的堵塞移位。所有发生并发症患者中VPA组管路堵塞移位的发生比例显著高于PICC组；静脉炎及局部感染发生比例显著低于PICC组。PICC具有置入时的便利，经外周静脉，易于穿刺成功；而VPA选择锁骨下静脉置管，穿刺盲目性大，且由于个体差异，置管深度易过浅或过深，本研究中VPA组患者一次置管成功率低于PICC组。PICC由于肘部有外露导管，易引起感染，需做好置管后的日常维护，定时换药及冲管，给患者带来不便，使患者长期置管耐受度低；VPA由于植入后无伤口，日常生活不受限制，不需要换药，不影响活动和沐浴，在非治疗期间一般只需每4周到医院冲管维护1次，患者容易接受，留置时间多可超过1年，本研究VPA组留置时间超过一年的患者显著多于PICC组。

本研究结果显示：VPA较PICC具有诸多优点，但肿瘤临床护理应用中PICC置管仍然占据主导地位。究其原因：VPA较高的费用(是PICC置管费用的5倍左右)、对操作人员及操作环境较高的要求及较低的置管成功率都是制约其广泛推广的关键因素；此外，两种置管方式宣传力度的差异以及中低资历的护理人员能够接受VPA操作培训的机会较少等因素都影响着患者对置管方式的选择。在临床工作中应加强VPA置管优点的宣传，加强护理人员的培训，让经济上能承受的肿瘤患者采用VPA治疗，提高其生活质量。

综上所述，PICC操作便利但并发症多，VPA置管患者生活便利但费用较高，而且对环境及医护人员要求高，操作较复杂。从患者生活质量考虑，在条件允许情况下推荐将VPA作为患者长期治疗的最佳输液通道。

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Metaanalysis for the comparison of clinical application of PICC and VPA for patients with tumor

Ruan Ye, Gu Di, Gao Xuejuan, Xie Junwen, Dong Renping, Xu Bin

(DepartmentofOncology,TheChangzhouPrefecturePeoplesHospitalofJiangsuProvince,JiangsuChangzhou213003 )

Objective To compare the application effect, advantages and disadvantages between peripheral vein puncture central venous catheter (PICC) and implantable venous port (VPA) for patients with tumor. Method Randomized controlled trials were collected from different databases according to inclusion and exclusion criteria by two independent researchers. Meta analysis was performed by Stata 12.0 software after quality evaluation of the articles, and the evaluation indexes were complications, success rate and time.Result 1228 patients from 12 randomized clinical trials were included. The results showed that malignant tumor patients with long term use of intravenous infusion by VPA in the incidence of complications were significantly lower than that of PICC[OR=0.25，95%CI(0.17～0.36)，P<0.001]. The incidence of catheter occlusion and displacement in the VPA group was significantly higher than that of PICC group [OR=2.03，95%CI(1.04～3.97)，P=0.037], and the incidence of Phlebitis and local infection in the VPA group was significantly lower than that of PICC group[OR=0.49，95%CI(0.25～0.96)，P=0.037]. Intubation success rate for the first time in the VPA group was lower than that of PICC group[OR=0.68，95%CI(0.41～1.13)，P=0.138].The patients with piping indwelling time more than a year in the VPA group was significantly more than PICC group[OR=39.11，95%CI(14.32～106.84)，P<0.001]. Compared with PICC, long term Conclusion Compared with PICC, long term intravenous infusion using VPA has a lower incidence of complications, however a lower intubation success rate for the first time, and more suitable for long term intravenous infusion over one year.

Cancer patients; VPA； PICC； Meta analysis

阮叶(1987-)，女，江苏常州，大专，护师，从事肿瘤护理及管理工作

徐斌，E-mail:xubin201@163.com

R473.73,R730

A

1002-6975(2015)17-1559-04

2015-03-06)