超声引导联合改良塞丁格技术对恶性肿瘤患者PICC早期相关静脉血栓的影响

陆美艳 沈晓莉 姚惠芳 李卫卫 王芹

(江苏盛泽医院静脉治疗学组，江苏 苏州 215228)



超声引导联合改良塞丁格技术对恶性肿瘤患者PICC早期相关静脉血栓的影响

陆美艳 沈晓莉 姚惠芳 李卫卫 王芹

(江苏盛泽医院静脉治疗学组，江苏 苏州 215228)

目的 探讨使用超声引导联合改良塞丁格技术对恶性肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)早期相关静脉血栓的影响。方法 选择2013年1月-2013年12月行PICC置管的恶性肿瘤患者81例，根据置管方法分为观察组和对照组。其中观察组41例，行超声引导联合改良赛丁格(modified seldinger technique, MST)下PICC置管；对照组40例，行MST下PICC置管。统一于置管后第15天予置管侧上肢进行血管彩超检查，观察两组血栓发生情况。结果 观察组血栓发生率为2.4%(1/41)，对照组血栓发生率为17.5%(7/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 恶性肿瘤患者使用超声引导联合改良塞丁格技术进行PICC置管有助于控制早期PICC相关静脉血栓的形成。

超声引导； 改良塞丁格技术； 经外周置入中心静脉导管； 静脉血栓； 护理

Ultrasound-guided； Modified Seldinger technique； PICC； Venous thrombosis； Nursing

经外周置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)能够为长期化疗、营养支持及使用抗生素的患者，提供一条方便安全的静脉通道，而被临床广泛应用。但PICC也会导致血栓[1]、机械性静脉炎和导管相关性感染等并发症。其中，血栓形成是肿瘤患者PICC并发症中严重且常见的一种，引起了国内外学者的广泛关注。相关循证研究及作者的临床实践均发现超声联合改良赛丁格(modified seldinger technique, MST)下PICC置管能有效降低PICC置管早期相关静脉血栓的发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年1-12月恶性肿瘤PICC患者81例，其中男49例，女32例；年龄41～85岁，平均62.23岁；插管时间均为15 d，消化道肿瘤51例，肺癌18例，乳腺癌6例，其他6例。根据置管方法分为观察组和对照组，其中观察组40例，对照组41例。两组患者在性别、年龄、疾病种类、置管前血小板和D-二聚体检验值等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 本组患者入院后均接受化疗。置管前统一行血常规、凝血五项检查(含D-二聚体)，并行双上肢血管彩超排除已有血栓。患者及家属行术前谈话并签署知情同意书。两组患者置管操作均由一名具有5年置管经验的静脉治疗组专科护士与一名副主任护师完成。观察组采用ZIM手法行超声引导联合MST下PICC置管，首选贵要静脉，其次是肱静脉，操作步骤遵照钟华荪等主编的《静脉治疗护理学》关于超声联合MST下PICC置管操作标准。对照组行MST下PICC置管，首选贵要静脉,其次是肘正中静脉和头静脉，操作步骤遵照钟华荪等主编的《静脉治疗护理学》关于US联合MST下PICC置管操作标准。两组患者置管情况见表1。

表1 两组患者置管静脉和部位 例

1.3 观察指标 置管后观察有无血栓症状，包括沿置管静脉走行的局部有无红肿、压痛、患肢水肿、患肢静脉高压及周径增大等。两组患者在置管后第15天，统一做置管侧上肢静脉血管彩色多普勒超声。超声显示：置管侧上肢静脉完全阻塞(病变段内不显示血流信号)或不完全阻塞时(彩色血流束变细，充盈缺损或绕行[2])可确诊为静脉血栓形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血栓发生情况 见表2。

表2 两组患者血栓发生情况比较

χ2=5.16，P<0.05

2.2 血栓治疗结果 两组患者共8例发生血栓，均予抗凝、溶栓、祛聚治疗，14 d后置管血管行彩色多普勒检查，结果示：血栓消失或好转。1例患者因不能耐受化疗，置管后第19天拔除导管，其余7例保留导管至化疗结束。

3 讨论

PICC相关血栓形成是指PICC置管后，由于穿刺或导管直接损伤血管内膜，以及患者自身状态等多种因素作用，使PICC所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程。血栓形成与血流速度、静脉壁损伤和血液高凝状态三个因素有关。PICC置入血管后，占据很大的血管空间，血液流速减慢；穿刺术会导致血管内膜损伤；同时，PICC作为血管内异物，随着上肢的活动，也会损伤静脉，加之肿瘤患者多处于血液高凝状态。多种因素使得肿瘤患者发生PICC相关血栓的概率明显增加[3]。因此，对于肿瘤患者PICC相关血栓形成的预防更应引起临床护士的注意。

静脉造影术是确诊静脉血栓的金标准，但作为一种侵入性操作，费用高且易造成显影剂负荷和放射损害。超声检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，是理想的诊断方法。本研究采用超声作为PICC相关性血栓的诊断方法。上肢静脉血栓形成的典型表现，一般为上肢发红、水肿、有PICC部位或临近部位触痛。也有患者血栓形成后无明显症状。本研究中，有2例患者为无症状血栓，对无症状血栓更应引起临床重视，置管侧上肢应定期行超声检查。

本研究采用超声引导，结合MST技术进行PICC置管，与单纯使用MST技术相比，可以显著减少PICC相关血栓的发生率。超声可以探测和评估患者上臂静脉的走行、宽度、血流情况及有无解剖变异，利用图形显示，可全面评估血管走形中可能有的障碍和不可预知的狭窄[4]，为PICC置管提供更多的静脉选择。Cowl等[5]报道，置管静脉和部位不同，PICC相关性血栓的发生率也不尽相同，头静脉置管发生血栓的概率是贵要静脉的4倍，右侧发生率明显低于左侧。罗奕[6]通过观察贵要静脉与头静脉行PICC置管的差别，提出PICC置管的最佳静脉为右侧贵要静脉，其发生血栓的概率相对较低。

本研究在使用超声联合MST下置管时，操作者采用ZIM法选择上臂中段的贵要静脉进行穿刺，此位置置管的优势在于：它避开了中间分支静脉和贵要静脉的链接点，上臂中段血管比肘窝处的血管粗，同时置入导管的长度更加短，且血流量更大，不容易造成血管壁的损伤，同时，还减少了手臂屈伸对导管及穿刺血管的影响[7]，减少机械性静脉炎、导管相关性血流感染和PICC相关血栓的发生率。

[1] 赵锐祎.PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J].中华护理杂志,2012,47(11):1014-1016.

[2] 林斌.成年肿瘤患者PICC相关性血栓形成及危险因素[J].福建医药杂志,2013,35(4):12-14.

[3] Matsuzaki A, Suminoe A, Koga Y, et al. Long-term use of peripherally inserted central venous catheters for cancer chemotherapy in children[J]. Support Care Cancer,2006,14(2):153-160.

[4] LaRue GD. Efficacy of ultrasonography in peripheral venous cannulation[J]. J Intraven Nurs,2000,23(1):29-34.

[5] Cowl CT, Weinstock JV, Al-Jurf A, et al. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J]. Clin Nutr,2000,19(4):237-243.

[6] 罗奕.贵要静脉与头静脉行PICC置管的对比分析(三等奖)[J].湖南中医药导报,2004,10(1):25-26.

[7] 乔爱珍.塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践[J].护士进修杂志,2009,24(21):2013-2014.

江苏省苏州市吴江区科技计划项目(编号：ws201147)

陆美艳(1969-)，女，江苏苏州，本科，副主任护师，科护士长，研究方向：静脉治疗护理与管理

R479.2,R473.73

A

1002-6975(2015)13-1212-02

2014-12-04)