颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术30例疗效分析

敖亚洲，薛筠兴，柴吉鑫，李 波

（承德医学院附属医院，河北　承德　067000）

颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术30例疗效分析

敖亚洲，薛筠兴，柴吉鑫，李 波

（承德医学院附属医院，河北承德067000）

目的：评价颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术的可行性。方法：30例甲状腺疾病患者采用胸乳入路腔镜甲状腺切除手术进行治疗，分析手术路径、操作要领及疗效。结果：30例患者除1例因大出血中转开放手术外，其余均顺利完成手术，手术时间为90-120min；术后患者无并发症发生，颈部无瘢痕。结论：颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术安全有效，可达到颈部无手术瘢痕的美容效果。

颈部无瘢痕；腔镜甲状腺手术；疗效分析

传统甲状腺手术由于颈部留有手术瘢痕，美容效果差，而经胸乳入路腔镜甲状腺手术，切口远离颈部，具有很好的美容效果。我院甲状腺外科2014年5月至2015年4月共开展此类腔镜甲状腺手术30例，现总结分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组病例中男5例、女25例，男女比例为1：5。患者年龄17-51岁，平均年龄30岁。病理类型：结节性甲状腺肿24例，甲状腺瘤4例，甲状腺微小癌2例；单侧病变27例，双侧病变3例；肿瘤直径最小1cm，最大5cm。手术方式：良性病变行单侧或双侧甲状腺大部切除术，微小癌行腺叶切除及峡部切除术。

1.2手术方法

1.2.1手术切口选择及路径：采用全麻下胸乳入路：在双乳头连线中点做一10mm切口，在左、右乳晕内上方各做5mm小切口，用穿刺棒沿胸骨前浅、深筋膜之间钝性分离至胸骨上窝，自中间切口置入直径为10mm的Trocar和30°腔镜，自左、右乳晕切口置入直径5mm的Trocar，分别置入超声刀、操作钳或吸引器等。

1.2.2建立手术操作空间：于颈部空间灌注CO2气体，压力勿超过6mmHg。以超声刀分离颈阔肌下间隙，分离范围应上达甲状软骨上缘水平，下达胸骨上切迹，两侧达胸锁乳突肌内侧缘。

1.2.3分离和切除病变：以超声刀纵行切开双侧颈前肌形成的颈白线，分离患侧甲状腺与颈前肌间隙，用丝线在皮肤外面悬吊患侧颈前肌，以操作钳钝性分离甲状腺外科间隙，显露患侧甲状腺叶。首先显露气管，以超声刀切开甲状腺峡部，游离提起一侧甲状腺组织，用超声刀紧贴腺体先凝固切断甲状腺下极的血管，必要时用分离钳解剖显露喉返神经，然后切断甲状腺上极血管，根据不同情况行甲状腺大部切除术或腺叶切除术。术中以吸引器间断吸除渗血和超声刀切割组织产生的烟雾，保持术野清晰。

1.2.4取标本及放置引流管：切除的标本放入专用标本袋内自中间观察孔取出，送冰冻切片检查。冲洗术野，仔细检查无活动性出血后，以3-0可吸收线缝合颈白线，创面内放置负压引流管，自一侧乳晕边缘的切口引出体外并固定。

2　结果

本组患者除1例因大出血中转开放手术外，其余均顺利完成手术。患者术后疼痛轻，无脂肪液化、皮下积液，无气管、喉返神经、喉上神经损伤，无误切甲状旁腺致术后低血钙，以及与CO2有关的高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等并发症出现。手术时间为90-120min。患者术后恢复快，住院时间短，2-3天即可出院，颈部无瘢痕，美容效果好，患者满意。

3　讨论

传统甲状腺手术因颈部留有瘢痕，尤其是瘢痕体质患者更加明显，影响了颈部的美观，腔镜技术为追求颈部无瘢痕的患者带来了福音。

内镜甲状腺切除术是在内镜引导下切除甲状腺，由于颈部解剖结构的特殊性，没有自然空间，所以不同于腹腔镜手术，需要在颈部组织间隙中人为建立一个小的操作空间。自1996年Gagner等报道了世界上首例腔镜甲状腺大部切除术以来，腔镜甲状腺手术技术快速发展起来，美容效果满意。目前，腔镜甲状腺手术根据颈部有无疤痕分为： 颈部小疤痕径路：即胸骨上窝径路，也称颈内径路，其优点是皮下分离面积小，缺点是术后留有小瘢痕；颈部无疤痕径路：即锁骨下径路、腋窝径路、胸前乳晕径路、口腔前庭径路等，也称颈外径路，其优点是颈部绝对无瘢痕，缺点是皮下分离面积较大。由于胸前乳晕径路颈部无切口具有美容优点，并可同时切除双侧病变的甲状腺，成为目前最常用的手术径路。

本组患者均采用胸前乳晕径路，术后患者满意。关于腔镜甲状腺手术适应证，目前为止国内外尚无统一标准或指南，以往有学者将甲状腺单发结节＜4cm，排除炎症和恶性肿瘤，无颈部手术史和放疗史作为内镜下甲状腺手术适应症［1-2］。王平［3］综合各家报道认为，有美容要求的良性甲状腺疾病（包括结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺瘤等）及低危的分化型甲状腺癌，均可在腔镜下完成。由于我院开展腔镜甲状腺手术的时间尚短，手术适应症掌握在肿瘤直径＜4cm，无颈部手术史。本组1例直径为5cm的囊性肿物，术中腔镜下穿刺抽出囊内液体，肿物缩小后安全切除。

腔镜甲状腺手术比腹腔镜手术操作难度相对较大，学习过程较长，除了要求术者具有娴熟的腹腔镜操作技术外，还需要术者有熟练的开放甲状腺手术解剖基础。由于腔镜的放大作用，术野清晰，操作更加精细，传统的开放甲状腺手术术后并发症在腔镜甲状腺手术中很少发生。预防术中出血是手术成败的关键，本组1例患者因术中出血难以控制而中转开放手术。另外，还需要建立一个合适的操作空间，便于器械操作。为避免术腔温度过高及烟雾产生过多影响清晰度，需要间断用吸引器吸出烟雾，同时打开Trocar排气孔，并用冷水清洗超声刀功能头。樊友本等［4］认为，能有效预防术中大出血的主要措施包括：用超声刀分离甲状腺和周围血管时不能有张力；用器械分离实质性瘤体时，切忌用力过大；避免用超声刀在手术野盲目进行止血。气管是腔镜甲状腺手术术中的解剖学标志，因此，腔镜甲状腺手术第一步也是最重要的步骤就是显露气管［3］。腔镜甲状腺手术的术后并发症与开放手术近似，本组患者无术后并发症发生。此外，腔镜甲状腺手术尚存在一些缺点，如通过器械的触觉差，不能像开放手术那样术者可直接触摸病变，可能会遗漏小的病灶，另外手术时间有所延长。

总之，腔镜甲状腺手术由于切口小，且位于被衣服遮盖的部位，颈部看不到手术瘢痕；另一个重要优点是由于腔镜的放大作用，术者能清楚地辨认喉返神经、甲状旁腺及重要血管，可避免造成重要组织器官的损伤。因此，腔镜甲状腺手术的优势远远超过了传统甲状腺开放手术方式，手术安全，美容效果明显。

［1］胡三元，李波.腹腔镜甲状腺瘤切除术［J］.临床外科杂志，2003，11（1）：45-46.

［2］包炎毅，阎波，朱雯怡，等.腹腔镜下甲状腺切除术的初步体会［J］.同济大学学报（医学版），2004，25（4）：364-365.

［3］王平.完全腔镜治疗甲状腺疾病的适应症及手术技巧［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20（9）：971-973.

［4］樊友本，郑起.甲状腺和甲状旁腺内镜手术学［M］.上海：上海科学技术出版社，2014.61.

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1004-6879（2015）05-0391-02

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