锁定钢板结合皮质刨削植骨术治疗股骨干骨折术后骨不连疗效评价*

付世杰，孙 勃，高云峰，张擎柱，王 培

(承德医学院附属医院骨外科，河北承德 067000)

股骨干骨折是临床常见病、多发病，约占全身骨折的6%。髓内钉治疗股骨干骨折，具有生物学和生物力学优点，已广泛应用于临床[1]。但随着社会发展，多发伤、高能量复杂损伤的增加以及股骨干骨折运用髓内钉的广泛普及，约0.5%-3%的患者术后会出现骨不连，且大多为肥大性骨不连[2-3]。骨不连常采用更换内固定物、骨折端周围植骨的方法来弥补。本研究回顾分析了2011年1月至2014年1月我院收治的股骨干骨折闭合复位髓内钉固定术后发生肥大性骨不连患者的病例资料，采用更换锁定钢板内固定结合皮质刨削植骨术治疗16例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究16例患者，均为闭合性骨折:男10例，女6例;年龄25-67岁，平均35.5岁;其中交通伤9例，高处坠落伤4例，砸伤3例;骨折AO分型:B1型6例，B2型5例，C1型3 例，C2 型2例;左侧6例，右侧10例。在本次手术前，均仅行一次手术—闭合复位髓内钉固定，且为肥大性骨不连;两次手术间隔12-16个月，平均13.5个月。

1.2 诊断依据 术后第1个月开始，至少连续9个月的临床及影像学观察显示，骨折无愈合征象;骨折部位存在压痛;完全负重后骨折部位疼痛加重;X线片显示骨折端密度增高，骨质硬化，周围可见大量骨痂。

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺单。取髂骨松质骨，修剪成若干细长骨条备用。取出髓内钉，沿大腿外侧纵形切口，长约20-25cm，逐层切开，充分显露骨不连处。清除骨不连处周围瘢痕组织及硬化骨，复位骨折端，放置锁定钢板并置入皮质骨螺钉进行锁定。骨折两端各至少4枚锁定螺钉，根据患者体重等综合因素选择合适的螺钉及数量。应用骨刀在骨折两端围绕股骨干做环形薄片状皮质刨削，刨削至骨质渗出鲜血。刨削区延伸至距骨折端4cm的正常骨质，刨削的皮质骨片不能与骨膜及周围软组织游离。将髂骨松质细长骨条植于刨削的皮质骨片深面并跨过骨折端。冲洗，缝合。

1.4 术后处理 术后预防性应用抗生素3天，伤口隔日换药，12-14日拆线。术后第l天开始指导患者在床上进行股四头肌收缩锻炼和踝关节屈伸活动。每月门诊复查1次，观察骨折愈合情况，逐步给予患肢部分负重，术后3个月内禁止患肢完全负重[4]。

2 结果

术后随访12个月-36个月，平均21个月。16例患者X线片显示全部达到骨性愈合，骨痂生长良好，骨折线消失。愈合时间6-18个月，平均9.5个月;16例患者膝关节功能良好，屈曲度平均为120°;术后无感染、内固定物断裂等并发症出现。

3 讨论

股骨干骨折闭合复位髓内钉固定术后肥大性骨不连常用的治疗方法主要包括以下四种[5]：①扩髓更换髓内钉:通过扩髓重启生物学成骨，更换髓内钉增强力学稳定性，在重启生物学成骨和增强力学稳定性这两种效应协同作用下，会促进骨不连的骨性愈合[6]。但是，对于股骨髁上骨不连以及粉碎性骨折骨不连，扩髓更换髓内钉并不能提供更充分的稳定性，会出现较高的手术失败几率。②保留髓内钉附加钢板内固定:此方法能兼顾旋转和轴向稳定性。③髓内钉动力化:髓内钉动力化后，患肢负重时股骨轴向持续加压，刺激骨外膜骨痂生成，理论上可以促进肥大性骨不连的骨性愈合。但此方法仅适用于早期短斜型或横型股骨干骨折延迟愈合的骨不连[7]。对于长斜、螺旋型以及粉碎性股骨干骨折，不适合应用髓内钉动力化。④取出髓内钉更换为钢板内固定:此方法具有局部矫形，并且纠正旋转不稳定，碎骨块儿间加压固定和骨折端充分有效植骨等优点。有文献报道，更换钢板内固定比扩髓更换髓内钉术后骨不连骨性愈合率更高。

本组16例股骨干骨折闭合复位髓内钉固定术后肥大性骨不连患者，均采用更换锁定钢板内固定结合皮质刨削植骨术治疗，皮质刨削植入髂骨松质细长骨条可以提高骨不连骨性愈合率。只有骨缺损修复，骨的完整性、连续性得到恢复，骨折端才能获得最大程度的稳定性[8]。植骨的目的是通过机体的生物学过程，达到一定的愈合强度，从而获得生物学稳定性。松质骨内含有大量的成骨细胞、骨祖细胞、造血干细胞和多种成骨因子，在骨组织修复过程中具有较强的成骨作用，利于骨折愈合。皮质刨削植骨术可增加松质骨与骨不连周围皮质骨的接触面积及血供，促进骨不连两端的骨质连接，加速骨不连的骨性愈合[9]。

综上所述，对于股骨干骨折闭合复位髓内钉固定术后肥大性骨不连患者，采用更换锁定钢板内固定结合皮质刨削植骨术是一种理想的治疗方式，值得临床推广应用。

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