人工关节置换术后下肢深静脉血栓的预防与治疗

张 琪，张 曦

(1.南京中医药大学，南京210046;2.常州市中医医院，江苏 常州213003)

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是骨科常见的并发症，尤其是人工关节置换术等骨科大手术。根据相关研究报道，人工关节置换术后如不采取预防措施，深静脉血栓的发病率高达40%～60%［1］。因人工关节置换术后合并血管内皮的损伤较大，术后患者下肢深静脉血栓的发生率增加，血栓脱落时可引起肺栓塞(PE)，即使接受抗凝治疗，仍有6%的患者出现血栓再发，在肺栓塞确诊后的1个月内，病死率高达12%［2］，严重危害人们的健康和生命安全。因此，下肢深静脉血栓的防治受到越来越多的关注。

1 深静脉血栓的预防

1.1 一般预防措施 莫琴等［3］对392例下肢手术患者进行系统护理，结果仅4例发生深静脉血栓，无肺栓塞发生。因此，对于下肢骨折患者，系统性的护理和预防能有效减少深静脉血栓的发生。沈慧勇等［4］观察全髋关节置换术后早期主动规律功能锻炼预防深静脉血栓形成81例(92髋)，血栓发生率4.94%，提示早期主动规律功能锻炼具有明显预防深静脉血栓的效果。应鼓励患者尽早的开始足和趾的主动活动，多次做深呼吸和咳嗽运动，建议患者早期下床活动是非常有必要和有意义的［5］。陈虎等［6］研究发现采用硬膜外麻醉能明显降低人工膝关节术后深静脉血栓的发生。

1.2 机械预防措施 宁宁等［7］在常规预防深静脉血栓方法上加用梯度弹力加压袜，结果深静脉血栓的发生率为20.6%，优于未使用梯度弹力加压袜的对照组(20.8%)。LEVIN等［8］报道弹力袜加低分子量肝素组深静脉血栓发生率仅为29.9%，其中近端深静脉血栓发生率为15.5%和2.1%，与单独使用弹力袜组(发生率为58.7%)比较，综合治疗的效果更佳。梁观宝等［9］用磁治疗带治疗髋膝周围手术患者，结果提示磁治疗带能安全、有效的预防下肢深静脉血栓的发生。郝敬铎等［10］研究发现，采用下肢间歇加压充气装置可预防下肢深静脉血栓的形成，降低血栓发生率，且安全方便。孙琰等［11］通过循经取穴法预防髋关节术后下肢深静脉血栓的形成，得出循经取穴按摩法对预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的形成效果显著。李红霞等［12］研究发现，足底泵可有效减少髋臼骨折术后深静脉血栓形成的发生率，并且没有任何不良反应。

1.3 药物预防措施 陈小涛等［13］将150例接受下肢手术患者分成A组75例应用低分子肝素预防，B组75例术后5～7 d内患侧下肢行深静脉彩超了解血栓发生情况。结果:A组发生深静脉血栓为6.67%，B组为26.7%;A组出血量(495±196)mL，B组(472±183)mL，2组均未发生明显大出血。表明低分子肝素钙围术期应用可安全有效预防下肢骨折术后深静脉血栓形成。孙玉霞等［14］对比观察低分子肝素和普通肝素治疗深静脉血栓的疗效和安全性，发现低分子肝素和普通肝素治疗深静脉血栓均安全有效。刘越［15］对比观察桃红四物汤加减和低分子肝素钠预防性治疗腰椎后路手术患者下肢深静脉血栓的疗效，结果显示，桃红四物汤不仅能有效预防腰椎术后下肢深静脉血栓的形成，同时能有效改善血液高凝状态，缓解患肢肿胀，减轻临床症状。潘成轩［16］研究发现，补阳还五汤加味联合西药抗凝溶栓治疗下肢深静脉血栓疗效肯定。李俊辉等［17］观察加味桃红四物汤治疗腰椎术后血液高凝状态的临床疗效，发现其可有效改善腰椎术后血液高凝状态，降低术后血浆D-D水平，未见明显不良反应。宫振［18］通过比较分析活血通脉汤、低分子肝素及两者联合应用这3种预防方案的优缺点，得出结论:在疗效方面，活血通脉汤组方案总有效率为85%;低分子肝素组为90%;联合组方案为95%。可见，中西医结合预防高龄髋部手术患者深静脉血栓具有很好的临床疗效。

2 深静脉血栓的治疗

2.1 中医辨证 张海深等［19］以四妙勇安汤为基本方，在辨证的基础上加减，寒湿瘀阻型加桃红四物汤方;脾虚湿阻型加参苓白术散;气虚血瘀型加补阳还五汤，结果总有效率达87.5%。彭建中等［20］认为本病的治疗应以活血通络为要，集合舌、脉、症，审因辨证、分证论治。常见有湿热瘀滞证、寒凝血瘀证、气滞血瘀证、气虚血瘀证。王朝生等［21］将深静脉血栓分为脉络湿热型、脉络湿瘀型、脾虚湿阻型，通过以活血通络为主的中医辨证治疗，配合西医溶栓、抗凝、去聚、解痉等疗法协同作用，可促进血栓的机化和吸收，缩短病程，提高治愈率。

2.2 溶栓治疗 临床上常用的溶栓药有链激酶和尿激酶，其中以尿激酶最为常用，有文献报道其可成功溶解1个月之久的血栓［22］。武欣等［23］将50例深静脉血栓患者分别给予国产重组链激酶溶栓和尿激酶溶栓，同时联合抗凝、抗血小板药治疗，结果国产重组链激酶组溶栓有效率为88%，尿激酶组溶栓有效率为68%，可以看出链激酶和尿激酶都是治疗深静脉血栓疗效肯定、安全的溶栓药物，重组链激酶的疗效明显优于链激酶。赵永进［24］选择4种途径输注尿激酶，结果经患肢远端浅静脉输注组治愈好转率为85.7%，足背动脉输注组为83.3%，股动脉输注组为83.3%，上肢静脉输注组为66.7%，提示经患肢远端浅静脉输注尿激酶溶栓是治疗下肢深静脉血栓形成的理想给药途径。何菊等［25］通过将患肢抬高15°及加强足背背伸运动，同时给予抗血小板聚集类药物如低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注、低分子肝素钙0.4 mL皮下注射(2次/d，连用7 d)以及予2 500 mL液体静滴(1次/d，连用7 d)，在改善患肢的症状、缩短恢复期等方面有明显优势。常征等［26］通过对下肢深静脉血栓形成后综合征患者采用中西结合治疗方法，得出中西医结合治疗下肢深静脉血栓综合征可取得良好的临床效果。

2.3 手术治疗 一般地说，溶栓治疗与单纯静脉切开取栓术的效果相仿，但明显优于单纯抗凝治疗。郭学利等［27］对216例手术取栓的下肢深静脉血栓患者临床资料进行总结，其中201例1次取栓成功，另15例再次取栓并行髂静脉人造血管移植术。结果一半以上病例于术后1～3 d患肢肿胀消退，少数患者肿胀消退稍慢需5～7 d，仅个别患者需再次取栓及人造血管移植。全组病例得到随访者167例，占77.3%，远期疗效好。手术取栓是治疗早期下肢深静脉血栓形成的有效方法，术中要正确判断取栓是否成功，要对髂总静脉闭塞的处理慎重。WAKEFIELD［28］报道，虽然下肢深静脉血栓发生肺栓塞的概率较高，但致死性肺栓塞仅占0.3%～0.5%，因而JUHAN等［29］认为一般无需常规放置下腔静脉滤器。但也有文献［30］报道致命性肺栓塞的发生率可达到6.2%～23%，而安放下腔静脉滤器可使深静脉血栓患者发生肺栓塞的概率由 60%～70%降低到 0.9%～5%［31］。陆炜等［32］将23例下肢深静脉血栓形成的病人，先在对侧股静脉置入下腔静脉滤器，然后手术取栓，术后采用抗凝、腓肠肌按摩治疗，通过观察发现，无一病人发生肺栓塞，13例患者在术后1～3 d患肢肿胀明显消退，6例患者肿胀消退稍慢，大约需7～10 d。全组病人得到随访17例，占73.9%，远期疗效较好。郭劲松［33］认为，时间并不是唯一的决定因素，在强有力的抗凝、溶栓药物面前，超过10 d的深静脉血栓手术治疗也可以取得较好的疗效。在临床工作中，手术取栓都不是单独进行的，而需要与溶栓、抗凝、去聚等治疗相配合，在临床上以手术为主的综合治疗效果明显优于非手术治疗。但手术取栓仅能近期恢复筋脉瓣膜功能及其通畅度，对改善其通畅率作用不显著［34］。目前没有足够的证据证实手术的远期疗效具有优势。

3 结语

综上所述，深静脉血栓是骨科术后的常见病、多发病，起病急，发展快，若不采取措施，后果将非常严重，甚至会发生肺栓塞，导致死亡。目前采用基本预防、机械预防和药物预防相结合的方法是降低骨科大手术后深静脉血栓发生率的有效途径，若一旦发生深静脉血栓，以手术为主的综合治疗效果较佳。但需注意，药物溶栓过程中最常见也是最严重的并发症是大出血，所以在用药的过程中，要监测患者的生命体征，定期复查凝血功能，做好预防性治疗。

［1］COLWELL C W.Rationale for thromboprophylaxis in lower joint arthroplasty［J］.Am J Orthop(Belle Mead NJ)，2007，36(9 Suppl):11-13.

［2］韩伟峰，黄新天.深静脉血栓形成的临床流行病学研究［J］.心肺血管病杂志，2008，27(3):187-190.

［3］莫琴，卢.下肢骨折手术392例术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(4):38-39.

［4］沈慧勇，杨睿，唐勇，等.全髋关节置换术后早期主动规律锻炼预防深静脉血栓形成81例(92髋)血栓发生率4.94%［J］.中国临床康复，2005，9(26):4-6.

［5］魏鹤新.骨科大手术前后深静脉血栓的预防［J］.中国实用医药，2008，3(28):54-55.

［6］陈虎，曹力，杨德盛，等.麻醉方式与全膝关节置换术后深静脉血栓发生率分析［J］.中国矫形外科杂志，2012，20(5):402-405.

［7］宁宁，张淑彬，杜书芳.梯度弹力加压袜对预防髋关节置换术后深静脉血栓的临床疗效研究［J］.华西医学，2008，23(2):353-354.

［8］LEVINE M N，HIRSH J，GENT M，et al.Prevention of deep vein thrombosis after elective hip surgery.A randomized trial comparing low molecular weight heparin with standard unfractionated heparin［J］.Ann Intern Med，1991，114(7):545-551.

［9］梁观宝，何伟东.磁治疗带预防髋膝关节术后下肢深静脉血栓形成［J］.中国康复，2002，17(2):90-91.

［10］郝敬铎，岑雪英.间歇加压充气装置预防术后下肢深静脉血栓形成的观察［J］.现代实用医学，2009，21(12):1348.

［11］孙琰，李芹.循经取穴按摩法预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成40例［J］.河南中医，2013，33(10):1820-1821.

［12］李红霞，贾薇薇，邱玉明，等.足底泵预防深静脉血栓的临床观察［J］.实用医技杂志，2003，10(5):486-487.

［13］陈小涛，王述波，石云峰，等.低分子肝素钙围术期应用预防下肢骨折术后深静脉血栓疗效观察［J］.中医正骨，2007，19(8):12-13.

［14］孙玉霞，潘三葱，秦中胜.低分子肝素和普通肝素治疗下肢深静脉血栓的临床观察［J］.长治医学院学报，2008，22(4):272-274.

［15］刘越.桃红四物汤加减预防腰椎术后下肢深静脉血栓的疗效观察［D］.北京:北京中医药大学，2013.

［16］潘成轩.补阳还五汤加味治疗下肢深静脉血栓形成32例［J］.河南中医，2013，33(10):1793.

［17］李俊辉，徐林，俞兴，等.加味桃红四物汤对腰椎术后血液高凝状态影响的临床研究［J］.中医学报，2014，29(3):427.

［18］宫振.中西医结合预防高龄髋部手术患者DVT的初步研究［D］.济南:山东中医药大学，2012.

［19］张海深，张善举，赵中华.辨证治疗下肢深部静脉血栓形成32 例［J］.河南中医，2001，21(3):40-41.

［20］彭建中，王万春.下肢深静脉血栓形成的中医论治体会［J］.江西中医学院学报，1998，10(1):7-8.

［21］王朝生，刘昌华，田诗政，等.中西医结合治疗下肢深静脉血栓30 例［J］.湖北中医杂志，1999，21(4):162-163.

［22］尹乐平，冯超，顾毅，等.下肢深静脉血栓的诊断与治疗:附227 例分析［J］.华西医学，2004，19(1):21-22.

［23］武欣，谷涌泉，齐立行，等.国产重组链激酶与尿激酶在急性下肢深静脉血栓溶栓中的疗效观察［J］.河北医科大学学报，2006，27(3):174-177.

［24］赵永进.不同途径输注尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成［J］.卫生职业教育，2005，23(22):106-107.

［25］何菊，李俊海，黄梅，等.抗凝治疗骨折术后下肢深静脉血栓形成58例早期疗效分析［J］.中国危重病急救医学，2006，18(7):434-435.

［26］常征，王小平.中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成后综合征［J］.中医学报，2014，29(5):743-745.

［27］郭学利，王子凡，宋燕.手术取栓治疗下肢深静脉血栓形成216 例［J］.中国现代医学杂志，2005，15(2):239-240.

［28］WAKEFIELD T W.Treatment options for venous thrombosis［J］.Journal of vascular surgery，2000，31(3):613-620.

［29］ALEXANDER P，GIANGOLA G.Deep venous thrombosis and pulmonary embolism:diagnosis，prophylaxis，and treatment［J］.Annals of vascular surgery，1999，13(3):318-327.

［30］KAHN S R.The clinical diagnosis of deep venous thrombosis:integrating incidence，risk factors，and symptoms and signs［J］.Arch Intern Med，1998，158(21):2315-2323.

［31］GRASSI C J.Inferior vena caval filters:analysis of five currently available devices［J］.AJR.American journal of roentgenology，1991，156(4):813-821.

［32］陆炜，王李华，徐天生，等.下腔静脉滤器联合手术取栓治疗急性下肢深静脉血栓［J］.中国高等医学教育，2009(4):121，127.

［33］郭劲松，李晓强，段鹏飞，等.急性下肢深静脉血栓的外科治疗［J］.中国临床医学，2004，11(3):411-412.

［34］罗小云，吴庆华，寇镭.手术取栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2006，6(11):815-819.