终末期肾病患者抑郁状态研究

陈杏浩，张 敏，李思奇，王子昆，陈 雪，张守琳

(1.长春中医药大学，长春130117;2.长春中医药大学附属医院肾病科，长春130021)

终末期肾病(ESRD)是各种慢性肾脏疾病发展的最终结局，血液透析(HD)治疗方法的广泛应用使ESRD患者的生命得以挽救和延续。但血液透析终究是肾脏的一种替代治疗，不能完全取代肾脏的功能，不可避免会产生一系列并发症状，严重影响患者的生活质量。抑郁作为影响维持性血液透析(MHD)患者生活质量的独立风险因素之一，发病率高，不仅能增加ESRD患者心脑血管疾病和猝死的风险，而且促进自杀行为。本文就ESRD患者抑郁状态的调查研究，简述如下。

1 病因病机

目前，关于本病病因，大致有以下3种学说:1)遗传因素。抑郁患者有家族聚集现象，患者的双亲、同胞、子女中患心境障碍的人数明显高于普通人。2)神经生物学因素。①神经递质，多数学者认为，去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质在抑郁的发病机制中起重要作用。②神经内分泌，认为抑郁患者存在下丘脑—垂体—肾上腺轴、下丘脑—垂体—甲状腺轴、下丘脑—垂体—性腺轴等功能异常。③神经电生理，部分抑郁患者有脑诱发电位和认知电位的异常。④脑影像学，目前主要集中在血流代谢、神经生化、药理机制、治疗、疾病易感性等方面。3)心理社会因素，几乎所有抑郁患者在首次发病时都可找到明确的心理社会因素。

2 研究现状

2.1 ESRD中抑郁的识别 抑郁是一种常见的心境障碍，但大部分病人都存在躯体症状，如失眠、乏力、食欲减退等表现。这些抑郁的躯体症状与尿毒症患者的临床表现极其相似，故当抑郁的精神症状不典型时，ESRD抑郁的鉴别诊断对于普通临床医师难度较大。临床医师工作量大，且缺乏专业的技能，无法快速有效地对ESRD患者是否存在抑郁进行一一鉴别。研究［1］表明，贝氏抑郁量表(BDI)和流行病学调查中心抑郁量表(CES-D)，可以有效地评估患者的抑郁状态。当使用BDI测量ESRD患者抑郁时，如果得分＞16，对比专业精神科医师的临床诊断，具有91%的敏感性和86%的特异性。在一般情况下，当患者BDI得分＞16时，可认为其存在抑郁状态。

2.2 ESRD中抑郁的发病率 在ESRD患者中，由于评估和定义抑郁的方法不同，抑郁发病率的统计结果也不尽相同。国外学者Palmer S等［2］在网络收集了249份研究样本，纳入55 982例进行Meta分析，抑郁的发病率在1.4%～94.9%，平均发病率为39.4%。其中血液透析样本共有135个，纳入患者36 369例，发病率为38.5%，腹膜透析35个，发病率为37.3%。欧洲纳入110个样本，14 303例患者，发病率为42.3%;美国纳入71个样本，18 596例患者，发病率为43.0%;西太平洋纳入31个样本，13 141例患者，发病率30.0%。国内缺乏相关研究的大样本及系统回顾分析，据不完全统计，我国ESRD患者抑郁的发病率在40.0%～80.0%［3-5］。

2.3 治疗 目前ESRD的治疗主要有3种:1)药物治疗，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是新一代的抗抑郁药物，疗效肯定，是抑郁发作的首选药物。2)电休克治疗，是预防和控制患者自杀意念、自杀行为的最积极有效的措施。3)心理治疗，适用于轻、中、重度抑郁的恢复期、维持治疗期和预防治疗期等［16］。有研究者为证明选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)在血液透析患者的作用效应，选取临床诊断为抑郁的血液透析患者15例和普通患者15例进行为期8周的试验，2组患者给予20 mg/d的氟西汀治疗。治疗结束后，2组患者的抑郁症状得到明显减轻，且血液透析患者组并未出现明显的不良反应。研究者指出另一个现象，部分ESRD抑郁患者根本没有意识到抑郁或焦虑症状，又或者自觉这些症状无需治疗，所以纠正患者的认识偏差是让其接受恰当治疗的关键。现认知行为疗法(CBT)得到广大临床医师的认可。一项研究通过对41例血液透析抑郁患者进行为期12周的团体CBT治疗，44例血液透析患者进行标准治疗，对比2组数据发现，CBT治疗组在BDI得分上显著降低(P＜0.01)。

3 结语

综上所述，抑郁在ESRD患者中是普遍存在的，而且与不良预后紧密相关。研究一个精确评估ESRD患者抑郁状态的量表，并使之纳入正规的临床病情评估中，将会成为指导ESRD患者抑郁状态治疗的关键。虽然ESRD患者抑郁的发病机制依然不明确，但与之相关的社会心理及临床因素正在被逐步研究。抑郁是如何影响ESRD患者预后，还有其背后的作用机制，依然是临床肾病医师研究的难题之一。尽管ESRD患者抑郁状态各方面的研究结果都不明确，但作为临床医师，及时发现患者的抑郁改变，并做出相应干预，是提高患者生活质量的关键。

［1］GRANT D，ALMOND M K，NEWNHAM A，et al.The Beck Depression Inventory requires modification in scoring before use in a haemodialysis population in the UK［J］.Nephron Clinical Practice，2008，110(1):c33-c38.

［2］PALMER S，VECCHIO M，CRAIG J C，et al.Prevalence of depression in chronic kidney disease:systematic review and meta-analysis of observational studies［J］.Kidney international，2013，84(1):179-191.

［3］ELDER S J，PISONI R L，AKIZAWA T，et al.Sleep quality predicts quality of life and mortality risk in haemodialysis patients:results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)［J］.Nephrology Dialysis Transplantation，2008，23(3):998-1004.

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