中医药辨治狼疮性肾炎

郑敏威，汪 卫，郑红霞，陶筱娟*

(1.浙江中医药大学，杭州310053;2.杭州市红十字会医院，杭州310003)

狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)常见的临床表现，也是决定患者的治疗方案和判断预后的重要因素。高达50%的SLE患者在初始发病时即有肾脏损害，而在SLE进展过程中发生狼疮性肾炎的比例则超过了60%［1］。根据疾病的严重程度，10%～30%的狼疮性肾炎患者会进展为终末期肾脏疾病，需要透析维持生命［2］。因此，狼疮性肾炎的治疗效果严重关乎SLE的预后。目前西医治疗狼疮性肾炎主要是通过糖皮质激素和免疫抑制剂，减少免疫复合物的产生，以达到抗炎、抑制免疫，减轻肾脏病理损伤的目的。随着狼疮性肾炎的规范化诊治，患者生存率有所提高，但是长期应用激素或免疫抑制剂如环磷酰胺带来的骨髓抑制、出血性膀胱炎等不良反应仍无法避免［3］。中医药在改善狼疮性肾炎患者自身症状、控制疾病活动、提高临床疗效、降低西药的毒副作用等方面具有一定的优势，现从现代医家对狼疮性肾炎的辨治观点以及临床研究方面对近年来中医药辨治狼疮性肾炎的进展综述如下。

1 现代医家辨治观点

1.1 病因病机 中医学古代医籍中无“狼疮性肾炎”一名，但根据其临床症状，本病属中医学的“阴阳毒”“蝴蝶丹”“鬼脸疮”“马樱丹”“日晒疮”“温毒发斑”［4］以及“虚劳”“水肿”“腰痛”及“痹证”等范畴。现代医家大多认为狼疮性肾炎为正虚邪实、虚实错杂之证。邵朝弟提出狼疮性肾炎的主要发病原因不外乎内、外两类，内因主要是由于患者先天禀赋不足，导致诸脏亏虚，其中尤以脾肾亏虚首当其冲，在此基础上感受热毒侵袭［5］。欧亚龙认为正虚为狼疮性肾炎的发病基础，主要病机在于脾肾亏虚，发病过程中气阴不足、阴虚内热尤为多见，而热毒、血瘀则贯穿本病始终［6］。张鸣鹤根据狼疮性肾炎的免疫炎症及血管异常表现与中医“热痹”主证相符合，从中西医结合的角度提出“因炎致病”“炎生热毒”“因炎生瘀”的观点，认为狼疮性肾炎的病因病机为外感或内生热毒攻注肾脏，肾脏脉络损伤，脉络瘀阻，肾失固摄，精微下泄［7］。

1.2 辨证分型治疗 宋绍亮将狼疮性肾炎的基本病机概括为“正气亏虚、邪毒内伏”，以六味地黄汤合升降散作为治疗狼疮性肾炎的基础辨病方，在此基础上进行分型论治，毒热炽盛证合以犀角地黄汤清热解毒、活血化瘀;阴虚内热证易六味地黄汤为知柏地黄汤并合以青蒿鳖甲汤、二至丸滋阴补肾、养阴透邪;脾肾阳虚证合以真武汤及五苓散温阳健脾、健脾祛湿;气阴两虚证合以生脉散及玉屏风散益气养阴;肾虚不固证合以五子衍宗丸及水陆二仙丹以补肾固精［8］。周仲瑛认为狼疮性肾炎以肝肾阴虚为根本，热毒伏营是关键，风湿是发病诱因，将狼疮性肾炎分为瘀热湿毒、肝肾阴虚、脾肾阳虚、风毒外袭4型，分别予犀角地黄汤凉血散瘀、化湿解毒，自拟狼疮肝肾方培补肝肾、凉血解毒，自拟狼疮脾肾方补肾健脾、活血行水，秦艽丸祛风解毒［9］。曹式丽提出肾虚为狼疮性肾炎发病之基础，血分热毒为致病诱因，湿热瘀血为主要病理因素，辨别证候常见类型为热毒炽盛型、阴虚内热型、气阴两虚型和脾肾阳虚型，分别选用清瘟败毒饮、清营汤，知柏地黄丸合青蒿鳖甲汤，参芪地黄汤，济生肾气丸、理中汤、实脾饮加减治之［10］。

1.3 分期辨证治疗 狼疮性肾炎病程以病情缓解和急性发作交替为特点，丁樱根据狼疮性肾炎的临床特点及“热、虚、瘀”的基本病机，提出将狼疮性肾炎分为活动期和缓解期进行辨证论治，在病变活动期，以“热”为主，分为热毒内盛兼血瘀，阴虚内热兼血瘀，分别予犀角地黄汤加减以清热解毒、凉血化瘀，知柏地黄汤加减以滋阴降火兼化瘀;在病变缓解期，以“虚”为主，分为气阴两虚兼血瘀，脾肾阳虚兼血瘀，分别予四君子汤合六味地黄汤加减以益气养阴兼化瘀，真武汤加减以温补脾肾、利水化瘀［11］。杨霓芝指出肝肾阴虚、热毒瘀血往往同时出现在同一狼疮性肾炎患者的病程中，但在狼疮性肾炎活动期，热毒瘀血往往表现为主要方面，治疗以清热解毒、活血化瘀为法，选用犀角地黄汤为基本方以活血化瘀、清热解毒;缓解期以肝肾阴虚最为多见，治疗以补益肝肾、养阴清热为法，选用六味地黄丸以养阴清热［12］。周锦认为狼疮性肾炎活动期热毒炽盛，治疗以西药激素及细胞毒药为主，中药清热解毒为辅，方选犀角地黄汤加减;缓解期正虚邪恋，治疗以中药滋阴补肾、养阴益气为主，选用黄芪、党参、金樱子、覆盆子、芡实、何首乌、生地黄、石斛等药作为主方;恢复期多为气阴两虚或阴阳两虚，治疗以扶正为要，方用生脉饮加减养阴益气、活血通络［13］。舒慧荃将狼疮性肾炎急性活动期辨证为热毒炽盛型，亚急性活动期辨证为阴虚火旺型，在西药治疗的基础上，前者予五味消毒饮合犀角地黄汤以清热解毒、凉血化瘀，后者予滋水清肝饮合二至丸以滋阴降火、清热凉血;临床缓解期辨证分为气阴两虚型、气虚兼脾肾阳虚型和气虚兼瘀水互结型，分别予玉屏风散合当归补血汤益气养阴、活血化瘀，真武汤合肾气丸温补脾肾、化瘀利水，桃红四物汤合五苓散益气活血、化瘀利水［14］。温成平等［15］强调在激素大剂量阶段治以清营凉血、滋阴降火之法，方用犀角地黄汤加减;减量阶段，治以滋阴清热、益气养阴之法，方用二至丸合大补阴丸或杞菊地黄丸等加减;维持量阶段，治以益气养血、健脾温肾之法，方用真武汤加减。

2 临床研究进展

2.1 中药处方临床研究 临床学者多通过选用某一固定方，或主方随证加减来观察中医药治疗狼疮性肾炎的疗效。许正锦等［16］选用加味黄芪桂枝五物汤治疗激素撤减期狼疮性肾炎，结果显示在狼疮性肾炎激素撤减期联用加味黄芪桂枝五物汤可以显著提高狼疮性肾炎的治愈率，减少复发率。郭文岗等［17］在甲基泼尼松龙冲击加环磷酰胺冲击加雷公藤多甙口服基础上，采用滋阴清热活血方治疗V型狼疮性肾炎，结果患者总缓解率提高，并可减少西药的不良反应。夏嘉等［18］自拟养阴清热、活血利水中药组方治疗狼疮性肾炎，提示养阴清热、活血利水中药组方具有一定的免疫抑制作用，联合环磷酰胺可以更有效控制蛋白尿，有利于激素快速撤减，减少并发症的发生。温伟强等［19］运用益肾化瘀透邪方联合强的松、环磷酰胺治疗狼疮性肾炎，可以提高狼疮性肾炎的总有效率，降低狼疮性肾炎患者的感染率。李明等［20］选用药对黄芪生地黄配合糖皮质激素治疗狼疮性肾炎，可减少激素的用量及其引起的失眠、潮热、虚汗、肥胖等不良反应，有利于激素的撤减及病情的稳定。白文汉［21］将治疗组37例狼疮性肾炎患者，在激素加环磷酰胺治疗的同时进行中医辨证，分为热毒炽盛、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚4个证型，以六味地黄丸合青蒿鳖甲汤为主方加减治疗，结果发现在西药基础上联用六味地黄丸合青蒿鳖甲汤可以提高狼疮性肾炎的总有效率，并降低西药的不良反应发生率。

2.2 中药制剂临床研究 陈国文［22］选用雷公藤多甙片治疗狼疮性肾炎，结果显示雷公藤多甙片联合小剂量泼尼松能明显改善狼疮性肾炎患者的远期临床疗效。陈香文等［23］在泼尼松及环磷酰胺基础上联合白芍总苷治疗狼疮性肾炎，结果提示白芍总苷能够减少蛋白尿，改善肾功能，提高补体水平，改善狼疮性肾炎患者的预后。孙忠惠等［24］采用甲泼尼龙联合黄葵胶囊治疗狼疮性肾炎，结果表明黄葵胶囊能显著提高狼疮性肾炎的临床总有效率，且不良反应少，患者耐受性好。徐建萍等［25］选取狼疮平颗粒联合泼尼松口服及环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎患者24例，结果发现狼疮平颗粒可以在确保疗效的前提下减少环磷酰胺用量，从而减少环磷酰胺引起的不良反应。周小强等［26］在常规激素及环磷酰胺治疗基础上联合灯盏花素治疗活动性狼疮性肾炎，结果证明灯盏花素联合激素和环磷酰胺治疗活动性狼疮性肾炎不仅能提高总有效率，还能显著降低西药的毒副作用。

3 小结

近年来，许多现代医家总结自身多年来治疗狼疮性肾炎的临床经验，阐述观点，不仅使中医学对狼疮性肾炎的病因病机、辨证分型、治疗方案有了更为广泛和深入的认识，而且也为临床研究的开展提供了指导和思路。通过临床研究，学者们一方面总结前辈的经验，另一方面探索狼疮性肾炎新的治疗方法，同时运用整体观和辨证论治的特点，证明了中医药在改善狼疮性肾炎患者自身症状、控制疾病活动、提高临床疗效、降低西药的毒副作用等方面具有一定的优势。但目前也仍存在着一些问题，主要是文献局限于医家个人的经验介绍和小样本的短期临床疗效观察，对于狼疮性肾炎的中医辨证分型和疗效判定缺乏统一标准，有关中医药治疗狼疮性肾炎的药理学机制研究较少。所以在今后，大样本量的中、远期疗效研究需更多开展，狼疮性肾炎的中医辨证分型和疗效判定标准需进一步完善和统一，对于中医药治疗狼疮性肾炎的药理学研究也有待进一步深入。

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