邵朝弟教授中西医结合治疗狼疮性肾炎

董 文，曹宝岑，巴元明

(1.湖北中医药大学，武汉430061;2.湖北省中医院，武汉430061)

狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)最常见和最重要的内脏并发症。我国LN发病率高，随着社会工业化，环境污染加重，有不断升高的趋势［1］。SLE肾活检肾受累几乎为100%，其中50%以上有肾损害的临床表现［2-3］。狼疮性肾炎病情常迁延反复，易出现各种并发症。西医使用糖皮质激素、细胞毒性免疫抑制剂等治疗，对病情的缓解及稳定起到了较好的作用，但在激素治疗过程中易出现撤减困难、不良反应及并发症多，患者依从性差等情况。据临床总结［4］，在应用激素治疗的同时，合理的结合中医辨证治疗，有利于激素的减量，也能减轻其不良反应和并发症，在提高临床疗效等方面有着独特的优势。邵朝弟教授是全国著名的肾脏病专家、全国名老中医、国家中医药管理局重点学科学术带头人，第二，三，五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。邵老从事肾内科临床、教学、科研五十载，对诊治狼疮性肾炎积累了丰富的临床经验，并自拟“狼疮肾方”，随证加减，疗效确切。笔者有幸跟随邵老门诊，受益颇多。现就邵老临床治疗狼疮性肾炎的经验总结如下。

1 病因病机

本病中医古籍中无确切的病名，但从其发病及临床表现体征分析，属中医学“痹病”“阴阳毒”“丹毒”“水肿”“血证”等病范畴［5］。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》有:“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽痛，唾脓血”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。邵老认为，LN的发生多因先天不足，毒邪侵入，阴阳气血失调，导致毒邪内蕴于脏腑经络，血脉凝滞而致。正虚邪实是LN的主要病机特点，其中正虚以阴虚为主，攻注于肾，肾脏受损，致封藏无权，失于固摄，邪实以热毒最为关键。本病基本病因病机为内、外火热毒邪浸淫不能分清泌浊，开阖失司，加之热毒扰动，邪毒闭阻经络，血脉瘀滞，而加重肾脏损伤，共同导致精微下泄，形成蛋白尿、血尿、管形尿等。在LN早期和急性活动期或稳定期等病变不同阶段，均有火热毒邪灼伤血脉致血液瘀滞，故瘀血始终是重要病理因素之一，不仅能直接引起血尿等临床症状，且热壅血瘀，深入脏腑，攻注于肾，阻于肾络，加重肾脏损害。同时瘀久化热又可致瘀热，瘀热互结阻于肾络，不仅引起血尿、蛋白尿等临床症状，更加重肾脏损害，是病程中多个阶段均可发生的重要病理因素。

通常本病早期和急性活动期多表现为一派热毒炽盛之象，后随着激素大剂量使用，病人又会出现阴虚火旺的表现，症见:手足心热、口干咽燥、头晕耳鸣、舌红少苔等表现。稳定期即激素撤减阶段病人热势已退，以阴虚内热，余热未清为主，同时因长期使用大量激素后耗气伤阴，故表现以肝肾阴虚和气阴两虚证为主。

2 治疗原则

邵老遣方用药时，重视稳定期的治疗，认为此期关系控制病情的发展并减少复发率。根据LN病机特点，此期多表现为气阴两虚、肝肾阴虚之证，宜滋补肝肾、益气养阴。针对稳定期的特点并结合临证经验，自拟“狼疮肾方”，以“滋阴清热，补肾益气”为大法，灵活运用“活血、化瘀、理气”等法。随证加减，配合激素、免疫抑制剂，有利于激素减量，减少不良反应，调整机体阴阳气血和脏腑功能，调节免疫平衡，提高生存质量，临床疗效卓著。

3 辨证论治

3.1 主方分析 自拟“狼疮肾方”由生地黄、山药、山茱萸、茯苓、知母、牡丹皮、炙甘草等药物组成。本方以“六味地黄汤”为主方化裁而成。方中生地黄甘、苦、寒，归心、肝、肾经，甘寒养阴，苦寒泄热，入肝肾经而滋阴降火，养阴津而泻伏热，为君药，《珍珠囊》谓:“凉血，生血，补肾水真阴”。山茱萸味酸微温质润，入肝经，滋补肝肾，秘涩精气，为平补阴阳之要药，于补益之中又具封藏之功;山药甘平，主入脾经，补后天以充先天，同为臣药。知母味苦、甘，性寒，入肺、胃、肾经，王好古云:“知母能泻肺火，滋肾水，治命门相火有余”;茯苓健脾利湿;牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之温，俱为佐药。生地黄、知母、甘草有激素样增效作用，有利于激素的撤减。有研究［6］发现生地黄、知母、甘草能部分拮抗地塞米松对肾上腺皮质功能的抑制，从而使血浆皮质醇浓度升高。邵老认为，泽泻可利水消肿、渗湿、泄热，恐其伤阴伤津，故很少使用泽泻。甘草为使药，甘草清热解毒，又可调和诸药。

3.2 药物加减 兼下焦湿热者，症见小便黄赤灼热，心烦口渴，夜寐不安，舌红，苔黄腻，脉数。常合小蓟饮子之义加车前子、益母草、蒲公英等以清热利湿，使湿从下利，则湿去热孤，热自易解。兼肝火亢者，症见烦躁易怒，大便干结，舌红苔少，脉弦数。常合一贯煎以滋水涵木，调畅气机，从而使血循经而行。兼脾肾阳虚者，症见腰膝酸冷，纳呆便溏，舌淡胖有齿痕。常伍菟丝子、杜仲、怀牛膝、干姜、续断等药于大队养阴药中以合“阴中求阳”之义，同时配伍少量桂枝，兼取“少火生气”之义。

同时，邵教授还善于根据患者主要伴随症状不同，注意随症用药。关节肌肉酸痛者，加用桂枝、威灵仙以温经通脉，祛风通络;面部蝴蝶红斑、皮肤紫斑者，加用地肤子、赤芍、白花蛇舌草、酒制大黄等以清血分热毒;兼有蛋白尿表现者，常加水陆二仙丹(金樱子、芡实)及萆薢以收涩精微，分清别浊;尿少浮肿者，加冬瓜皮、玉米须;若患者因肝肾阴虚出的颜面潮红、痤疮、青春痘等，则在基础方上加用重楼、蒲公英，往往能够取得明显的临床改善效果［7］。

4 病案举例

华某，女，20岁，2013年3月7日因“面部红斑伴肾功能异常1年余”为主诉就诊。患者1年前无明显诱因出现面部对称性盘状红斑，关节肌肉酸痛伴腰部不适，查肾功能示:CREA 110.2 uml/L。2011年12月于外院肾活检示:狼疮性肾炎(Ⅲ型)，治疗后肾功能恢复正常，间断复查尿常规示潜血波动在(+～±)，肌酐偶有异常。期间规律服用强的松(20 mg，1次/d)。入院症见:面部对称性盘状红斑，皮肤干燥脱皮，劳累后腰部不适。查体:一般可，心肺听诊无异常，双肾区叩击痛，舌尖红，苔黄，脉弦细。辅检:入院查肾功能示:CREA 98.0 uml/L，K+5.4 mmol/L。尿常规示:潜血(±)，蛋白(±)，红细胞(+)。西医诊断为:狼疮性肾炎，中医辨证属肝肾阴虚内热。治法:滋补肝肾，清热凉血。处方:自拟“狼疮肾方”加赤芍10 g，牡丹皮15 g，地肤子10 g，续断 15 g。3 剂，水煎服，1剂/d，分2次早晚空腹温服。2诊:面部皮肤干燥较前好转，不痒，仍诉关节肌肉酸痛，易疲劳，劳累后伴腰部不适，舌红，苔薄白。尿常规示:潜血(±)，蛋白(－)，红细胞(－)。辨证属气阴两虚，以“益气养阴，凉血止血”为法。处方:上方加茜草10 g，白茅根30 g，威灵仙10 g，桂枝9 g。7剂水煎服。3诊(2013年3月22日)服药后偶有气短，余症基本消失，舌红，苔薄白，脉细。复查尿常规正常。为巩固疗效，守上方加党参10 g，黄芪30 g，白术10 g。随症加减，继服8个月，期间强的松规律减量至5 mg，定期复查肾功能、尿检正常。

5 临证体会

狼疮性肾炎治疗的最终目标是控制狼疮活动、阻止肾脏病变进展、最大限度地降低药物治疗的不良反应［8］。对狼疮性肾炎的治疗，目前仍以激素治疗为主，且患者需终身服用。邵老认为应采取辨病与辨证结合的中西医结合诊疗模式。本病以肾阴亏虚为本，又因热邪之毒久伤机体脏腑，再加上长期大量服用激素，导致阴虚之证严重，久病体虚，耗气伤津，每易出现气阴两虚、肝肾阴虚之证。针对稳定期特点，自拟“狼疮肾方”以滋补肝肾、益气养阴为大法，以六味地黄汤为主方化裁而成。邵老认为，狼疮性肾炎病人尤应避免感染而诱发或加重病情。SLE患者免疫功能低下，激素、免疫抑制剂的应用，亦能降低机体免疫力而引起严重感染。狼疮肾病死因中42.8%～50.0%为感染，占本病死因的第1位［9］。《内经》云:“正气存内，邪不可干”，在气阴两虚阶段，常伍以黄芪、白术、党参以健脾益气、扶正固表，同时重用黄芪还能增强患者免疫力［10］。总之，邵老治疗本病之特色在于重视阴虚之病机，并且贯彻整个病程之中。采用中西医结合治疗LN已取得成效，中药在缓解症状，提高疗效和减轻西药的不良反应等方面具有优势。在西医辨病的基础上结合中医辨证，在纷繁诸症中，驭繁为简，用药简洁，疗效甚佳。

［1］中华医学会.临床诊疗指南:肾脏病学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2011:59.

［2］王海燕.肾脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:1334-1335.

［3］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:863-865.

［4］李晓颖.狼疮性肾炎中医药治疗进展［J］.长春中医药大学学报，2013，29(2):362-364.

［5］戴京璋.实用中医肾病学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:329.

［6］陈锐群，查良伦，顾天爵.祖国医学“肾”的研究中有关滋阴泻火药作用的探讨Ⅱ:生地黄、知母、甘草对地塞米松反馈抑制作用的影响(动物实验)［J］.上海第一医学院学报，1979，6(6):393-398.

［7］巴元明，谢立寒，李婷.邵朝弟治疗肾病常用药对举隅［J］.湖北中医杂志，2013，35(4):28-29.

［8］董竞成，蔡定芳.肾虚与科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:262.

［9］刘新华，毛海萍，叶任高.急性重症狼疮性肾炎死因分析［J］.内科急危重症杂志，2000，6(4):175-176.

［10］唐英，何立群，沈沛成，等.黄芪注射液合脉络宁注射液治疗慢性肾炎血尿临床观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11(6):524-525.