吕仁和教授“六对论治”糖尿病性腹泻经验

申子龙，赵进喜*，王世东，庞 博，吴文静，贾 冕，李佳玥

(1.北京中医药大学东直门医院，北京100700;2.中国中医科学院广安门医院，北京100053)

糖尿病性腹泻是糖尿病常见的一种慢性并发症，现代医学研究［1］认为，其主要与糖尿病自主神经病变、胃肠神经病变、胃肠激素缺乏相关，目前治疗尚存在许多困难。吕仁和为北京中医药大学东直门医院主任医师、教授、博士研究生导师，国家级名老中医，第三批名老中医“师带徒”指导老师，首批全国中医药传承博士后合作导师，第二届“首都国医名师”，现任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长。吕老对糖尿病及其并发症的防治有其独特的经验，早在上世纪90年代吕教授就提出运用“六对论治”方法治疗糖尿病及其并发症，具体包括对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证论治相结合。本文仅对吕教授运用“六对论治”方法治疗糖尿病性腹泻的经验，总结如下。

1 病因病机

吕教授尊崇《内经》，从《素问·奇病论》和《灵枢·五变》所论“脾瘅”“消渴”“消瘅”，发掘出糖尿病分期辨证思想，脾瘅期相当于糖尿病前期，消渴期即临床糖尿病发病期，消瘅期则类似糖尿病并发症阶段［2］。吕教授认为脾瘅期病位主要在脾，消渴期病位主要在心、脾，消瘅期病位主要在血脉。如《素问·奇病论》:“帝曰:有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美，而多肥也。”指出人过食甘美之物，可使得脾脏不能为胃行其精气，日久肥胖而成脾瘅;《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾”，指出消渴期的病位在心、脾。糖尿病性腹泻属于消渴病消瘅期，《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》云:“脾脆，则善病消瘅，易伤。”指出糖尿病性腹泻的发生首先责之于先天脾脏功能异常，脾失健运，水谷精微失布，易成肥胖而致脾瘅，脾瘅进一步发展成消渴、消瘅;脾运失司，水湿内生，水湿下注故见泄泻，正如《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下，则生飧泻。”吕教授认为《医宗必读》虽有“无湿不成泻”之说，但糖尿病性腹泻的发生不仅仅与湿邪相关，尚与血瘀关系密切，并且血瘀病机始终贯穿于糖尿病性腹泻发生、发展的始终。有学者［3］认为“瘀血”是贯穿糖尿病整个病程的病机，既是病理产物，又是致病因素，尤其在糖尿病并发症阶段，是最重要的病理因素之一。因此，吕教授临床治疗糖尿病性腹泻除使用健脾利湿等常用治法之外，还非常重视活血化瘀。

2 “六对论治”

2.1 对病论治 “对病论治”是较高层次的论治，主要是针对病因或病机治疗，适用于对病因明确的疾病或起关键作用的病机的治疗［4］。糖尿病性腹泻以血糖升高、腹泻为基本特征，降糖止泻就为治疗的主要目标，吕仁和教授临床常在辨证处方的基础上加入黄连，研究［5］表明，黄连素是黄连所含的有效生物碱，能改善胰岛素抵抗，调节血脂，使体脂重新分布，减轻体质量，有较好的降糖作用。另外糖尿病常存在里热内盛的重要病机，运用黄连可清泄中焦胃热，及诸脏之热，使热退则消谷减，火退则消渴愈，势除则可防止热耗气阴，从而阻断糖尿病的进一步发展。也为对病论治［6］。黄连尚可清热燥湿、厚肠止泻，《本草备要》云:“黄连除烦，益肝胆，厚肠胃……湿热郁而为痢，黄连治痢要药。”指出黄连为治痢要药，痢疾虽与泄泻所病不同，但均存在湿热病理因素，故临床常加用黄连清热燥湿，降糖止泻，需注意黄连苦寒，易伤脾胃，不可过用、久用。

2.2 对病辨证论治 “对病辨证论治”是临床常用的方法，即将疾病进行辨证分型分证候。按照不同证型和证候论治。吕仁和教授提出把证型和证候分开，因为证型变化慢，证候变化快，所以，把变化较慢的正虚归为证型，把变化较快的邪实归为证候，简称为“以虚定型，以实定候”。在证型相对固定的基础上，根据邪实的变化随时辨出证候，调整用药，以利于提高疗效［7］。糖尿病性腹泻常见证型:1)脾气虚，药物常用炒白术、山药、党参、茯苓、扁豆、炙黄芪;2)脾阳虚，药物常用炮姜、干姜、砂仁、肉豆蔻;3)肾阳虚，药物常用淫羊霍、九香虫、刺猬皮、鹿角胶、巴戟天、灵芝、红景天。常见证候:1)水湿，药物常用苍术、猪苓、茯苓、陈皮、法半夏;2)湿热，药物常用黄连、木香、茵陈;3)气滞，药物常用柴胡、枳壳、香附、香橼、佛手、乌药、陈皮;4)血瘀，药物常用川芎、丹参、红花、赤芍、牡丹皮、五灵脂、蒲黄。

2.3 对病分期辨证论治 “对病分期辨证论治”适用于慢性、复杂性疾病的诊治。吕仁和教授把糖尿病性腹泻按虚、损、劳、衰分为“虚损期、虚劳期、虚衰期”三期，虚损期以脾气亏虚，湿热内停为主要病机，治疗重在健脾益气，清热燥湿，药物常用苍术、炒白术、茯苓、黄连、木香等;虚劳期以脾阳亏虚，湿热滞留为主要病机，正如《外感温热篇》云:“湿盛则阳微。”治疗重在温运脾阳，清热利湿，药物常用炮姜、砂仁、草豆蔻、木香、黄连、茵陈等;虚衰期以脾肾虚衰，肠失固脱为主要病机，治疗重在健脾补肾，涩肠固脱，药物常用补骨脂、诃子、肉豆蔻、赤石脂等。

2.4 对症论治 “对症论治”就是当一个症状出现时，用一种快速、便捷的方法治疗，使症状得到缓解或消除［8］。糖尿病性腹泻以腹泻为突出症状，治疗首当“止泻”，吕仁和教授常用苍术、炒白术，木香、黄连两组对药对症论治，苍术、炒白术均有健脾与燥湿两种主要功效，然炒白术以健脾益气为主，宜用于脾虚湿困而偏于虚证者;苍术以苦温燥湿为主，宜用于湿浊内阻而偏于实证者［9］，两药合用则虚实兼治，燥湿健脾之功著，正如《本草蒙筌》云:“术虽二种，补脾燥湿，功用皆同，但白者补性多，且有敛汗之效;苍者治性多，惟专发汗之能。”木香、黄连并用为香连丸，主治痢疾，糖尿病性腹泻与痢疾虽为两种疾病，但其病理因素均与湿热相关，故用香连丸清热燥湿。4药合用，标本兼治，治疗糖尿病性腹泻有较好效果。

2.5 对症辨证论治 如果某一症状相对复杂，或在一段时间内长期存在，此时应采用“对症辨证论治”。糖尿病患者出现腹泻当针对腹泻一症辨证论治，如症见发热，口干口渴，泄泻，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉滑数等可予葛根芩连汤解肌清热止泻;如症见肠鸣下利清水，舌质淡，苔白，脉沉缓可予胃苓汤利小便以实大便;如症见泻下粪便臭入败卵，泻后痛减，嗳腐酸臭，舌苔厚腻，脉滑，可用保和丸消食止泻;如泄泻病程较长，乏力气短，纳少腹胀，大便稀溏，舌质淡，苔白腻，脉沉可予参苓白术散;如症见五更泻可予四神丸健脾益肾止泻;如症见生气后泄泻伴有腹痛，泻停痛止可予痛泻要方。

2.6 对症辨病与辨证论治相结合 症状是一种主客观的表现，有心理和生理两方面的因素，常是疾病诊断的线索或主要依据，也是确定证型和证候的依据;而作为一种疾病，它具有特定的病因、病机、病理、症状、证型和(或)证候，有其自身的发生、发展、转化和预后规律［10］。同时也应认识到，一种症状可以出现在不同疾病当中，而不同疾病预后相差甚大，因此在临床诊治疾病时对症首需辨病;同一症状出现在同一疾病的不同证型当中，治疗又具有统计学意义，故在辨病的基础上尚需辨证。如糖尿病、急性胃肠炎均可引起腹泻，但各自发病基础不同，治疗、转归就各不相同，临床需辨别其为糖尿病性腹泻还是急性胃肠炎，还是二者兼而有之，在辨别其所属疾病基础上再进行论治。如果是单纯的急性胃肠炎，多由饮食不洁或感受寒湿之邪所致，治疗清热利湿或温化寒湿为法，多用葛根芩连汤、藿香正气散等方，治疗较易，预后较好;如合并糖尿病性腹泻或仅为糖尿病性腹泻，多采用“以虚定型，以实定候”进行诊治，气虚型药物多用炙黄芪、党参、炒白术、山药，阳虚型药物多用炮姜、肉豆蔻、补骨脂、九香虫，湿热证候药物多用茵陈、黄连、木香、白蔻仁、通草，寒湿证候药物多用苍术、厚朴、陈皮、砂仁、法半夏，气滞证候药物多用香橼、佛手、香附、乌药，另外在辨证论治基础上针对消渴病消瘅期血瘀病机，不忘活血化瘀，药物常用川芎、丹参、赤芍、牡丹皮、红花。

［1］王倩，张莹，侯为开，等.2型糖尿病性腹泻与肠神经系统病变关系的探讨［J］.山东大学学报:医学版，2011，49(8):13-15.

［2］冯兴中.溯《内经》渊源行“消渴病”规范:吕仁和学术思想简述［J］.北京中医药，2011，30(4):268-271.

［3］王颖辉，谭倩，庞博，等.散结法治疗糖尿病肾病理论初探［J］.吉林中医药，2010，30(5):379-380，409.

［4］易京红.运用吕仁和教授“六对论治”思路诊治糖尿病心脏病［J］.世界中医药，2014，9(3):340-342.

［5］吴丹，魏敬.黄连素治疗2型糖尿病的临床疗效观察［J］.南京医科大学学报:自然科学版，2009，29(5):736-738.

［6］周源，夏乐，仝小林.仝小林运用黄连治糖尿病经验［C］//第十二届全国中医糖尿病大会论文汇编，北京:中华中医药学会，2010.

［7］庞博，王世东，赵进喜，等.再论吕仁和诊治糖尿病“六对论治”思路与方法［J］.世界中医药，2013，8(3):274-278.

［8］王世东，肖永华.从经典挖掘挽救消渴“三件宝”［N］.中国中医药报，2014-04-02(4).

［9］古月.健脾燥湿说二术［J］.药物与人，2011(7):37.

［10］王耀献.糖尿病肾病中医基础与临床［M］.北京:北京科学技术出版社，2014:158-159.