《续名医类案》辨治郁证的特点

·文献研究·

《续名医类案》辨治郁证的特点

吴振宇,指导：秦玉龙*

(天津中医药大学，天津 300193)

摘要：《续名医类案》是清代医家魏之琇在《名医类案》的基础上补充汇编而成的一部医案类书。对《续名医类案》辨治郁证的医案进行分析归纳，总结出辨治郁证的特点为：木郁克土，疏肝益脾；木火刑金，泄肺开郁；郁悒心下，夺土破瘀；气郁多变，和中畅卫；痰郁壅盛，治分标本；因思为患，以怒胜思；饥不欲食，移情易性。

关键词：郁证；辨证论治；《续名医类案》；魏之琇

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.071

中图分类号：R2-52文献标志码：A

文章编号：2095-6258(2015)06-1291-04

基金项目：2010年度教育部人文社会科学研究规划

作者简介：吴振宇，男，硕士研究生，主要从事中医各家学说暨中医历代名医临床经验的研究工作

*通信作者：秦玉龙，博士研究生导师， 电子信箱-qinlong.edu@263.net

XuMingYiLeiAn’s characteristic of differential treatment about depression syndrome

WU Zhenyu, Instructor： QIN Yulong*

(Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

Abstract：According to the study of medical records of the differential treatment about depression syndrome fromXuMingYiLeiAn, the characteristic of which can be concluded as the followings: Regulating liver qi and nourish spleen when the wood was depression and restricted earth. To purify and descent lung qi when wood-fire impairs the metal. Eliminating indigestion and blood stasis when the spleen qi was stagnation. Regulating the activities of spleen qi and defensive qi, when the syndromes were changeable because of the stagnation of qi. To distinct between the primary and the secondary when the syndrome was caused by the retention of phlegm and fluid. Treating the depression syndrome which was caused by the excessive thought with the principle of anger restrict thought. Treating who felt hunger but had poor appetite with the method of empathy.

Keywords:depression syndrome; feature of differential treatment;XuMingYiLeiAn; WEI Zhixiu

《续名医类案》是清代医家魏之琇在《名医类案》的基础上补充汇编而成的一部医案类书。笔者通过研读其中有关郁证辨治的治验，发现其中大多为因郁致病。众多医家对此病的认识在理论上多有继承，在辨治时又竞相发挥。兹结合医案介绍如下。

1追本溯源，阐发医经五郁之旨

张介宾指出：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。故或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。”[1]五行之中，以木应肝胆，火应心与小肠，土应脾胃，金应肺与大肠，水应肾与膀胱，五运太过不及则五郁之病由生。五郁之病生则立有五郁之治，《内经》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”[2]《续名医类案·郁症》所载病案，虽未能尽阐经旨，然而窥其立法处方之理，则均渊源有自。1．1木郁克土，疏肝益脾患者洪声远，恶寒发热，倦怠懒言，神气怯弱，马元仪按其两脉弦虚，诊为木郁克土，治以疏肝益脾，药用柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、陈皮、炙甘草，2剂脉象有神，4剂寒热已，再用补中益气汤而康。(《续名医类案·卷十·郁症》第31案) 肝郁气滞，横逆克脾，脾失运化，升降失常，“其心肺无所禀受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱，但见风见寒，或居阴寒处，无日阳处，便恶之也……是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，傍彻皮毛，浑身燥热作，须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出而亦解”[3]；肝木乘脾，而致“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收”[4]；脾气虚弱，则气血生化乏源，心失所养则神气怯弱；两脉弦虚为木郁克土之象。治以疏肝益脾，用逍遥散加减。方中所用如吴仪洛所言，“肝虚则血病，当归、芍药养血而敛阴；木盛则土衰，甘草、白术和中而补土(补土生金，亦以平木)；柴胡升阳散热，合芍药以平肝，而使木得条达(木喜条达，故以泻为补，取疏通之义)；茯苓清热利湿，助白术以益土，而令心气安宁(茯苓能通心肾)”[5]；其未用薄荷、生姜而代之以橘皮，诚如徐大椿所谓：橘“通体皆香，而皮辛肉酸，乃肝脾通气之药也，故凡肝气不舒，克贼脾土之疾，皆能已之。”[6]药后肝气得疏、中气得复，继之以补中益气汤调补脾胃善后收功。1．2木火刑金，泄肺开郁患者朱某，男，场屋不利，郁郁而归，遂神识不清，胸满谵语，上不得入下不得出已半月，诊其两脉虚涩兼结，此因郁伤肺，清肃之气不得下行而反上壅，治以泄肺开郁、通其肺气，方用紫菀15 g，葛根6 g，枳壳、桔梗各3 g，杏仁、紫苏子各6 g，1剂而脉转神清，2剂而诸症悉退，改用归脾汤调理而愈。(《续名医类案·卷十·郁症》第32案) 患者因科考不利，郁积成疾，此“木寡于畏，水绝其源，邪火内扰，而津液干格，胸中满结者，气不得下也；神昏谵语者，火乱于上也；上不得入下不得出者，气化不清而现晦塞之象也”[7]321；其脉为虚而气结之征。治以泄肺开郁，诸症自已。方中紫菀宣肺以清气化；葛根透散阳明火郁；桔梗引药上行以开肺气之结，枳壳降气化痰而利胸中气，两者相伍一升一降则通利肺气；杏仁降气消痰、开痹润肠，紫苏子能下气消痰而润心舒肺、利膈宽肠而通二便；诸药合用1剂见效，2剂症状消失，诚所谓：“金主燥邪，畏其秘塞，故宜宣泄之，或清或浊，但使气液得行则金郁可除。”[8]356遂改用归脾汤健脾养心、益气补血调理得愈。1．3郁悒心下，夺土破瘀患者某，中年人，因郁悒心下作痛，一块不移，日见羸瘦，医与桃仁承气汤一服，下黑物并痰碗许，永不再发。(《续名医类案·卷十·郁症》第25案) 患者因郁成痞，《难经》曰:“脾之积名曰痞气，在胃脘，腹大如盘，久不愈，令人四肢不收……饮食不为肌肤。”[9]七情抑郁，痰挟血液凝结成癖，症见心下作痛，有块不移；脾之积饮食不为肌肤则日见羸瘦。张介宾指出：“土应脾胃，土主湿邪，畏其壅淤，故宜夺之，或上或下，但使浊秽得净则土郁可平。”[8]356医以桃仁承气汤破血逐瘀治之，方中“大黄、芒硝荡热去实，甘草和胃缓中，此调胃承气汤也；热甚则搏血，血聚则肝燥，故加桃仁之甘苦，以润燥而缓肝；加桂枝之辛热，直达瘀所而行之也”[10]。仅1剂攻下黑物及痰，壅碍除则愈。

2师法前贤，继承震亨六郁之治

朱震亨论郁则有气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁，“或七情邪郁，或寒热之交侵，或九气之怫郁，或雨湿之侵凌，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之疾，又如热郁而成痰，痰郁而成癖，血郁而成瘕，食郁而成痞满”[8]359，郁滞结聚不得发越，而致升降失常。其所论郁证的病机关键是气血怫郁，而治疗则以顺气为先。就《续名医类案·郁症》所载病案而言，古代医家辨治郁证宗震亨之说者大有人在。2．1气郁多变，和中畅卫患者徐文淙妻，卧病三年，身体羸瘦，畏寒战栗，发热得汗始解，脊背拘痛，腰膝软弱，饮食不进，肠鸣作泻，心虚惊悸，胸肋气胀，畏风畏热，头眩目昏，月信愆期，易思兰诊其脉左寸无力不浮，诊七八至或十二三至又往关中一猎，左关弦长洪大有力，左尺沉濡而滑，右寸沉滞而大，按三五至或十数至一结，右关无力，右尺浮而无力，诊为气郁，先以和中畅卫汤治之，药用紫苏梗、桔梗、香附、川芎、苍术、神曲、贝母、砂仁，服用3剂则肺脉浮起，胸次豁然，诸症顿减；继以清中实表、固其腠理，月信大行，久积尽去，表里皆空，用补阴固真之剂，并紫河车丸，日进1剂，月余痊愈。(《续名医类案·卷十·郁症》第40案) 本案为古代医案中独出心裁之作，其脉象记载尤详，同时通过解脉来释疑病机病症，兹引述如下：“左寸脉心小肠属火，当浮大而散，今心脉大而散，却不浮，盖心为一身之主，藏神而生血，宜常静而不宜多动，人能静养，则心血充满，脉自浮大，若事事搅乱，心不宁则神不安而血不充，是以脉无力而不浮，怔忡惊悸之病，由之以生；况诊七八至或十二三至，又往关中一猎，有类以灰种火之状，此乃君火郁于下，而无离明之象也，据脉论证，当有胸中烦闷、蒸蒸然不安、蒸出自汗、则内稍静、而腠理不密畏寒为验；左关肝胆属木，宜弦细而长，今左关弦长而不细，又侵上寸部二分，推之于内，外见洪大有力，是肝气有余也，盖因火郁于中，下不能承顺正化之源，木母太旺，上助心火，中侮脾土，肝藏血而主筋，病当头眩目昏、脊背项强、卒难转侧、背冷如冰、甚则一点痛不可忍、下则腰膝软弱无力、脾胃不和等症为验；左尺肾与膀胱属水，脉宜沉濡而滑，唯此部得其正；右寸肺与大肠属金，脉宜短涩而浮，兹诊得沉滞而大，按三五至或十数至一结，结乃积深，沉则气滞，此正肺受火邪，气郁不行也，病当胸膈不利、或时闷痛、右肋胀满、饮食不进、大肠鸣泄等症为验。右关脾胃属土，脉宜缓而大，此部虽无力，犹不失其本体；右尺三焦命门属相火，亦宜沉静，不宜浮大，此部浮取三焦脉，浮而无力，侵上脾胃，是君火郁于下，而相火升于上，侮其金也，病主气满胸膈嘈杂、饮食不利等症为验。详六部脉症，唯左尺得体，肾为寿元，根本尚固；右关脾土为木所侮，虽是少力，然来去缓大而不弦，此五脏之源，生气有存，无足虑也，病症多端，要之不过气郁而已。丹溪云：气有余便是火。火郁则发之，先投以和中畅卫汤，用苏梗、桔梗开提其气，香附、川芎、苍术、神曲解散其郁，贝母化其郁痰，砂仁快其滞气。郁气散则金体坚，木平水王，何虑相火不降耶。”[7]232症状大为减轻之后，先后使用清中实表、补阴固真等法，调理一个多月痊愈。 该案描述患者病程语言简练精到，介绍症状详细具体，诊察脉象一丝不苟，分析病机理论联系实际，断病准确而无偏倚，治疗立法切合病机，处方遣药纤毫不爽，洵为不可多得的古代名医病案范式。2．2痰郁壅盛，治分标本患者潼川守母亲，83岁，忽身热吐痰，妄言昏愦，众医俱主发表，病势日增，柴屿青诊其脉，右关沉涩微滑，断为思虑伤脾，更兼郁结，痰涎壅盛，先用二陈汤加瓜蒌治其标，继用归脾汤加神曲、半夏、柴胡调治数日而痊。(《续名医类案·卷十·郁症》第20案) 患者因七情抑遏而伤脾，脾失健运，则聚湿生痰，痰湿郁久化热而见身热；痰湿郁结困脾则气机升降失常，痰涎壅盛于胃，上逆则吐痰；阳气不升，痰浊蒙蔽清窍则见妄言昏愦；右关脉沉涩微滑为痰郁壅盛之象，故急以二陈汤加瓜蒌治其标。方中“半夏辛温，体滑性燥，行水利痰为君；痰因气滞，气顺则痰降，故以橘红利气，痰由湿生，湿去则痰消，故以茯苓渗湿为臣；中不和则痰涎聚，又以甘草和中补土为佐”[11]；生姜辛温益脾胃消痰涎而止吐以为使；加瓜蒌以开结清热涤痰。用此通用除痰之剂治标，待痰消热除，则选用归脾汤加减健脾养心、益气补血以缓图其本，调理数日而愈。

3圆机活法，不药而治情志之郁

《续名医类案》所载郁证治验以七情所致者为多，在治疗方面除施以常法外，还针对药不能效者，采用以情胜情之法。3．1因思为患，以怒胜思患者某，女，既嫁，丧母，因思母成疾，精神短少，倦怠嗜卧，胸膈烦闷，日常恹恹，药不应，医视之曰，此病自思，非药可愈，治以恶言激怒之，此女闻言大怒，遂不思，病果愈。(《续名医类案·卷十·郁症》第38案) 患者因思虑伤脾，脾失健运，清阳不升，症见精神短少，日常恹恹，倦怠嗜卧；浊阴不降，症见胸膈烦闷；医者用药不效。经云：“思伤脾，怒胜思。”[12]故以欺罔之言激怒患者，致其不思病乃愈。诚如张介宾所言：“然以情病者，非情不解，其在女子必得愿遂而后可释，或以怒胜思亦可暂解。”[8]3583.2饥不欲食，移情易性患者项关今之妻，病饥不欲食，常好叫呼怒骂，欲杀左右，恶言不辍，众医治疗半载无效，张从正视之曰，此难以药治，令二媪涂丹粉作伶人状，其妇大笑，次日又令作角觝，妇又大笑，其旁令两个能食之妇，常夸其食美，病妇亦索其食而为一尝之，不数日怒减食增，不药而瘥。(《续名医类案·卷十·郁症》第3案) 患者平素怒火中烧，消谷善饥，肝气横逆克脾失于运化，则饥而不欲食，此病因怒而生，若不解决情绪因素，单纯使用药物很难为功，故众医徒治半载而束手。张从正根据《素问·举痛论》所论“怒则气上，喜则气缓”[13]之意，采用谑浪亵狎之言以娱之，不药而愈，其善用以情治情、移情易性之法治病，可见一斑。诚如魏之琇所云：“医贵有才，无才何得应变无穷。”[7]225

4小结

综上所述，古代医家辨治郁证，在继承《内经》达、发、夺、泄、折的基础上，师法朱震亨而详辨气、湿、痰、热、食、血诸郁，据其病机病证分而治之，根据证情采用移情易性之法，不拘泥于汤药而取效。这些经验对当今辨治各种情志因素而致的身心疾病，具有十分重要的参考价值。