经口内镜下肌切开术治疗贲门失驰缓症疗效观察

李祥春 李敏 汪文生 孙小明 汪 祺 李仁君 周平红

经口内镜下肌切开术治疗贲门失驰缓症疗效观察

李祥春1李敏1汪文生1孙小明1汪 祺1李仁君1周平红2

目的观察经口内镜下肌切开术（POEM）对贲门失弛缓症（AC）的治疗效果。方法回顾性分析2013年8月至2013年11月本院诊断为AC并接受POEM治疗的3例患者的临床资料，总结术中、术后以及随访过程中并发症的发生及治疗情况。结果所有3例患者均成功接受POEM术，仅1例在术中出现皮下气肿，术后2小时后气肿消退。术后随访1～3个月，3例患者吞咽困难得到明显缓解。结论POEM治疗AC近期疗效肯定，可以迅速缓解AC患者吞咽困难，远期疗效有待进一步随访。

贲门失弛症；经口内镜下肌切开术

贲门失驰缓症（AC）是由于食管胃交界部（EGJ）神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状[1]。贲门失弛缓症的治疗目的在于解除LES的松弛障碍，降低LES的压力和预防并发症。治疗方式主要包括药物治疗、内镜治疗及手术治疗三方面，其中内镜下治疗主要有球囊扩张、内镜下注射A型肉毒杆菌毒素、扩张支架置入等。药物治疗疗效差，内镜下治疗疗效不肯定，但易复发，外科手术治疗疗效确切，但手术创伤大，费用高，恢复慢，住院时间长，手术费用也较高[2-3]经口内镜下肌切开术（POEM）是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创新技术，2008年首次应用于贲门失弛缓症临床治疗[4-5]。我院2013年8月至2013年11月在上海中山医院周平红教授指导下采用POEM成功治疗贲门失弛缓症3例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

3例患者均根据临床症状、食管钡餐确诊为贲门失驰缓症，依据高分辨率食管测压（HRM）均为Ⅱ型。术前向患者及家属说明手术中可能获益及风险，并签署知情同意书，在本院内镜中心接受POEM手术，术前完成血凝检查、心电图、胸片等检查。其中男性1例，女性2例，平均年龄43（25～72）岁，病程1～6年，平均3年，术前1例曾接受球囊扩张治疗。

二、器械及方法

1．器械

O lympus公司GIT Q260J胃镜，D-201-11802透明帽，FD-410LR热活检钳，HX-510-90、HX-600-135止血夹；CO2泵；ERBE公司V IO 200D电外科工作站（APC2，EIP2）。

2．操作方法

（1）麻醉：患者均行气管插管全身麻醉，之后静脉注射第3代头孢菌素2 g。

（2）食管黏膜层切开：胃镜前端附加透明帽，吸净食管腔内潴留液体和食物残渣。距离EGJ上方8～10 cm处，应用海博刀边注射边切开的功能行食管后壁黏膜下注射（注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液），并纵形切开黏膜层约2 cm显露黏膜下层。

（3）分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”：用海博刀沿食管黏膜下层自上而下分离，边分离边黏膜下注射，建立黏膜下“隧道”直至EGJ下方胃底约3 cm。黏膜下层分离过程中避免黏膜层特别是胃底部位的破损和穿孔。

（4）环形肌切开：胃镜直视下从“隧道”入口下方约2 cm，从上而下纵形切开环形肌至EGJ下方2 cm。切开过程中由浅而深切断所有环状肌束，尽可能保留纵形肌束，避免透明帽顶裂纵形肌。对于创面出血点随时电凝止血。

（5）金属夹关闭黏膜层切口：完整切开环状肌后，将黏膜下“隧道”内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至黏膜层切口，多枚金属夹对缝黏膜层切口。

三、术后处理及随访

患者术后禁食3 d，静脉应用质子泵抑制剂（PPI）和抗生素，观察有无颈部及胸前皮下气肿，术后第二天行胸片及胸部CT检查了解有无纵隔积气及气胸，术后第三天进食流质饮食，1周后可进半流质饮食。术后一月复查胃镜了解食管创面和贲门口情况，食管钡餐或胃镜检查了解食管腔扩张和贲门口通畅情况。

结果

3例患者均顺利完成POEM，其中一例患者术中出现颈部皮下气肿，术后2 h内皮下气肿吸收，术后胸部CT检查见有少量胸腔积液，两例患者术中见食管腔内有少量残留液，予以冲洗后清除，术后3 d顺利进流质饮食，住院9～11 d，平均住院10 d，3例患者均未出现发热、食管纵隔瘘、气胸等并发症。术后1月随访，顺利进半流质饮食，胃镜检查贲门口明显明显扩大，吞咽困难症状明显改善，未出现反流性食管炎症状。

讨论

POEM治疗贲门失弛缓症是一项新兴的内镜技术，2010年Inoue等[4]首次报道应用于AC治疗，由于其微创、疗效明显而日益受到更多的内镜医生及患者的青睐，国内周平红[6]教授首先报道应用POEM治疗8例贲门失驰缓患者，术后患者症状改善明显，效果显著，无严重并发症发生。此后多位专家验证了POEM治疗AC的安全性和有效性[7-8]。本组3例患者经POEM治疗后胸骨后不适、吞咽困难及反食等症状均有明显改善，效果显著，并充分体现了其手术创伤小，住院时间短，患者耐受性好等优势。

POEM的并发症包括出血、穿孔、黏膜层破损、皮下和纵隔气肿、气胸、膈下气体或气腹、疼痛、感染等[9]。POEM术中及术后皮下、纵隔气肿或气胸、气腹发生率较高，一旦术中及术后皮下气肿明显，呼吸困难．出现体积超过30%的气胸，可用8号针进行皮下穿刺放气．同时可使用静脉穿刺导管行胸腔穿刺，外接水封瓶行闭式引流．必要时可行负压吸引，一般引流2～3 d。患者肺即可复张，拔管，获得痊愈[10]，无需追加外科手术。本组有一例患者术中出现颈部皮下气肿，考虑与肌切开时穿透纵行肌束有关，由于使用CO2代替空气，CO2具有在体内弥散、吸收快的特点，故该患者在术后2小时其皮下气肿即消退。术后出血是的主要原因是食管下段肌间隙小血及及侧枝循环丰富，术中止血不彻底。本组3例患者手术时创面的出血点都及时电凝止血，有血管性出血时予以止血钳凝固止血故无一例患者在术中、术后出现大量出血。围手术期预防性使用抗生素、术前禁食24～48 h、清水冲洗食管下段手术区、采用气管插管麻醉防止误吸、术中注意无菌操作、随时清洗创面等措施保证了本组患者术后未发生感染。

1 Francis DL,Katzka DA.Achalasia：update on the disease and its treatment.Gastroenterology,2010,139(2):369-374.

2陈振华.贲门失弛缓症的内镜治疗.浙江临床医学,2007,9(4)548-549.

3宛新建,李兆申,陆伦根,等.内镜下扩张结合肉毒杆菌毒素注射治疗贲门失弛缓症术后随访分析.中华消化内镜杂志,2009,26 (10):513-516．

4 Inoue H,M inam i H,Kobayashi Y,et a1.Peroral endoscopic myotoroy(POEM)for esophageal achalasia.Endoscopy,2010,42(4): 265-271.

5 Von Renteln D,Inoue H,M inamiH,eta1.Peroral endoscopicmyotomy for the treatment of achalasia:a prospective single center study.Am JGastroenterol,2012,107(3):411-417.

6周平红,姚礼庆,蔡明琰,等.经口内镜下肌切开术治疗贲门失驰缓症的初探.中华消化内镜杂志,2011,28(2):63-66.

7令狐恩强,李惠凯,王向东,等.经口内镜下肌切开术、肉毒素注射和球囊扩张治疗责门失弛缓症的随机对照研究.中华腔镜外科杂志（电子版）,2012,5(5):7-11.

8焦胜,成宏伟,马志兰,等.经口内镜下环形肌切开术治疗贲门失弛缓症11例.实用临床医药杂志,2012,19(19):58-60.

9任重,钟芸诗,周平红,等.经口内镜肌切开术治疗贲门失驰缓症并发症及其防治探讨.中华消化内镜杂志,2011,28(11):615-618.

10徐美东,姚礼庆,周平红,等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探.中华消化内镜杂志, 201l,28(12):606-610.

2014-07-25）

（本文编辑：龚伟）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.022

1 246003安庆市立医院消化内科；2 200032复旦大学附属中山医院内镜中心