卵圆孔未闭与中青年缺血性脑卒中的关系

梅勇周程王路

（新疆兵团医院/新疆石河子大学医学院第二附属医院，新疆石河子832000）

卵圆孔未闭与中青年缺血性脑卒中的关系

梅勇周程王路

（新疆兵团医院/新疆石河子大学医学院第二附属医院，新疆石河子832000）

目的 通过对比卵圆孔未闭在隐源性脑卒中（crytogenic ischemic stroke，CS）患者和正常人群中发生率，探讨卵圆孔未闭与隐源性脑卒中的关系。方法 对入选的83例中青年CS患者和50例正常人对照组进行缺血性脑卒中危险因子的分析，以及经食道及右心声学造影检查是否存在PFO，对比两组间PFO发生率是否存在差异。结果 CS组和对照组的PFO发生率分别45.78%（38/83）和12%（6/50），差异有统计学意义，同时CS组PFO的直径大于对照组（P＜0.05）。结论 PFO在中青年CS的发病中有较重要的作用，其直径较大时更易发生CS，因此PFO检测有利于中青年CS患者的进一步治疗。

超声心动图；卵圆孔未闭；脑卒中

我国的脑梗死发病率不断攀升，目前中青年缺血性卒中危险因素的研究越来越受到关注。在临床缺血性脑卒中病因中，将未发现致病因素的脑梗死归为不明原因，即隐源性缺血性脑卒中（crytogenic ischemic stroke，CS）。在临床中青年（≤55岁）脑卒中患者中有一部分难以发现有大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞等明确的致病原因，所以将这部分病例归为CS。卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）在CS病例中的检出率明显增高，国内外研究证实，卵圆孔未闭与房间隔瘤（atrial septal ameurysm，ASA）是发生反常性栓塞的基础[1]。本文探讨卵圆孔未闭与中青年人缺血性脑卒中之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年1月～2015年3月我院神经内科中青年急性缺血性脑卒中患者83例，男44例，女39例，年龄23～55岁，平均（37.20±6.90）岁。同时将来我院健康体检50例作为对照组，男29例，女21例，年龄23～54岁，平均（39.30±7.50）岁。入选者通过头颅MR、CTA、血管超声、常规心脏超声未见明确病因，同时相关病史及实验室检查无高血压、高血脂、高同型半胱氨酸、颈部动脉夹层、糖尿病、大动脉炎、肝肾功能不全、甲亢及吸烟饮酒等病史。

1.2 仪器与方法

超声心动图采用GE Vivid E9超声诊断仪，M5S相控阵心脏探头，对受检者进行常规经胸超声心动图检查。对无明确病因的入选急性缺血性脑卒中患者的超声心动图在一周内完成，对经胸超声心动图未发现PFO者，进一步行经食道超声心动图检查及右心声学造影检查以明确是否存在卵圆孔未闭（PFO），并记录PFO大小。房间隔瘤（ASA）诊断标准为菲薄冗长的房间隔凸向右房、左房或者左右摆动幅度之和＞11mm[2]。

右心声学造影时，在Valsalva动作时，经肘静脉注射生理盐水微泡造影剂，在右心房显影后4个心动周期内左房出现造影剂微泡＞3个，即可认为存在PFO[1]。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料采用卡方检验，以%表示，以P＜0.05为有显著差异，具有统计学意义。

2 结 果

两组受检者基础特征相近，CS与对照组的缺血性脑卒中的危险因子，包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟饮酒以及心脏病缺血病史方面无明显差异。检查结果见表1：在CS组中83例受检者中经胸超声心动图PFO发生17例，TEE观察到PFO发生21例，共计38例，直径平均（1.93±0.44）mm。然而，在对照组中，PFO发生仅6例，且PFO直径较小，平均（0.97±0.32）mm。房间隔瘤的发生率在CS组与对照组中也有明显差异。

表1

3 讨论

通常情况人在出生后不久即可闭合，如至3岁左右卵圆孔仍然不闭合则称为卵圆孔未闭（PFO）。在我们的临床工作中有一部分的缺血性脑卒中的致病原因不明，没有高血脂、高血压、糖尿病、颈动脉狭窄、缺血性心脏病、心脏瓣膜病以及心房颤动等传统的危险因素[3]。这些病例即为“隐源性”缺血性脑卒中。

在通过大量的研究，越来越多的资料表明，CS患者中有很多的病例与PFO的存在着密切的联系，尤其是PFO同时合并ASA时可能增大缺血性脑卒中的发病风险。研究表明卵圆孔未闭引CS的原因在于反常性栓塞。在右房压力高于左房时，存在于肺循环的栓子通过PFO进入左房，从而引起体循环的栓塞。本文所采集病例中发现，PFO直径较大者的CS发生较对照组更高。同时患者的基础情况也使得CS发生率增高，如：长期卧床活动较少（5例），创伤、骨折外科手术后（3例），慢性肺动脉高压（3例）。PFO患者中很难直接检测到栓子的存在，虽然PFO与CS之间的发生无明确对应关系，可能存在其他微栓子的形成机制，但是目前认为PFO引起的栓塞是“隐源性”脑卒中的病因之一[4]。

在本次研究中，CS组的PFO直径大于对照组，另外还发现有一部分的CS患者在静息状态就可探测到右向左分流，而在对照组中罕见，与其他相关研究一致[5]，证实了PFO时我国中青年CS发生的重要致病因素之一。

经胸超声心动图由于胸壁脂肪层厚度，肋间隙，肺气干扰等原因显示效果逊于经食道超声心动图，所以在患者可耐受、无禁忌症时应联合使用经食道超声心动图和右心声学造影来观察房水平分流及分流方向。联合使用结合了经食道图像质量高的优点，比单独应用经食道、经胸右心造影能够提供PFO检出率，减少漏诊发生，同时对PFO的大小及分流方向的观察更细致、可靠。

在本文所采集的病例只对CS患者进行检查，未对所有的脑卒中病人进行经食道超声、右心声学造影检查，这一点是本文缺陷，有待于进一步研究。脑卒中的发生率增高，中青年人卒中的发生给家庭和社会带来较大的负担，PFO作为一个新的危险因素应该得到重视。在不明原因中青年脑卒中患者的发病原因筛查时，经食道超声和右心声学造影的联合使用，以利于PFO的早期发现，可见尽早采取措施处理。

［1］ Serena J,Jimenez-Nieto M,Silva Y,et al.Patent foramen ovale in cerebral infarction[J].Curr Cardiol Rev,2010,6：162-174.

［2］ Pearson AC,NagelhoatD,Castello R,etal.Atrial septal ameurysm and stork ：a transesophagealechocardiographic study[J].J am Coll Cardiol,1991,18：1223-1229.

［3］ Adams HP Jr,Bendixen BH,Kapplelle LJ,et al.Classification of subtype of acute ischemic stork.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST trial of Org 10172 in Acute Stork Treatment,[J].Stork,1993,24：35-41.

［4］ 朱永胜，孟欣，江文，等.中青年隐源性缺血性脑卒中与卵圆孔未闭的关系[J].中华超声影像学杂志，2014，23：568-572.

［5］ 蔡高昂，张爱梅，李宪章，等.心脏卵圆孔未闭对不同年龄人群隐源性卒中影响[J].中风与神经疾病杂志，2013，30：144-147.