论保险免责条款的认定标准

杨 茂

（西南大学法学院，重庆 400715）

论保险免责条款的认定标准

杨 茂

（西南大学法学院，重庆 400715）

免责条款是确定保险责任范围的重要依据，但我国《保险法》及相关司法解释均未对其认定标准作出明确规定。鉴于免责条款在保险合同中有着多元化的表现形式和灵活多变的位置，科学界定其实质内涵，是保险契约法面临的重要课题。对此，需要在协调法律规范的冲突基础上，从功能性评价、重要性评价及因果关系评价三个方面进行制度建构。

保险合同；免责条款；实质要素；赔付责任

在保险契约中，免责条款是确定保险责任范围的重要依据。2009年修订的《保险法》加强了对格式免责条款的规范，以“免除保险人责任的条款”替代了旧法中“责任免除条款”，措辞的转换释放出拓宽概念范畴的信号；但该信号如何解读，免责条款的认定需要遵循哪些标准，其范围怎样划定，等等问题在新法中仍然难以找到明确的答案。不仅如此，该法第17条第2款规定的免责条款与第19条规定的三种无效条款之间逻辑关系模糊：根据前者规定，未作提示或者明确说明的免责条款不产生效力；但依照后者，“免除保险人依法应承担的义务”的条款绝对无效，不论是否履行了注意提示与明确说明义务。问题还不止于此。第19条规定的另外两种情形，即“加重投保人、被保险人责任”与“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”，理论上也能为第17条的范畴所覆盖。这是因为，在民事法律关系中，很多情况下加重对方责任就意味着限制自己责任，而排除对方主要权利的同时也必然减轻自己的主要责任。由此看来，第17条所使用的免责条款概念无论内涵或是所辐射的外延都表现出高度抽象性、浓缩性和模糊性，需要法律作出进一步的解释和补充。

一、司法解释的建构与疏失

2013年起实施的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》在很大程度上弥补了这一缺憾，其第9条第1款以列举的方式对免责条款的范围作出界定，在责任免除条款之外，还明确了免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款的免责属性。除责任免除条款属狭义免责条款，历来不生争议之外，其他几种在实践中分歧一直颇大。疏略地梳理，有肯定、否定与折中三种处理方式。第一种持肯定态度，认为免赔率（额）条款及责任限制条款是免责条款。如重庆市高院在《全市法院保险纠纷案件审判实务研讨会会议纪要说明稿》（以下简称《说明稿》）中强调：“免赔率条款、责任限制条款均是保险合同中关于减少或降低保险人赔偿限额的条款，在一定程度上免除了保险人的保险责任。”①参见：重庆市高级人民法院民二庭2010年4月9日《全市法院保险纠纷案件审判实务研讨会会议纪要说明稿》第2条。然而，该《说明稿》并未对“责任限制条款”的内容作出进一步说明；第二种持否定态度，认为免责条款只能理解为保险人不负赔偿责任的条款。如广东省高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》）第8条明确将免赔率、免赔额、保证条款以及投保人义务违反条款都排除在免责条款范围之外；第三种介于二者之间，在完全免除保险人责任条款的基础上，有限纳入了免赔率、免赔额等条款。如江苏省高院在《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（以下简称《纪要》）中明确将责任免除、除外责任及免赔率、免赔额四种条款界定为免责条款②参见：江苏省高级人民法院2011年7月1日《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第1条。。山东省高院在《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》中也有类似规定。

司法解释的选择倾向于折中形式，一方面纠正了《指导意见》所代表的否定观的封闭性；另一方面又没有肯定重庆《说明稿》模式的宽泛性，对“责任限制”条款持保留态度。但与折中方式相比，司法解释又“有所为”，将责任免除条款的范围延伸至了“比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款”。这不仅是迈出了从博弈论角度调适缔约自由背景下因信息沟通不畅造成的利益失衡的一小步，其更为重要的现实意义在于为莫衷一是的司法实践指明了法律适用的统一维度。但是，如果就此认定司法解释完成了对责任免除条款的耙梳与整理，又未免过于乐观。将免赔额和比例赔付等条款划归第17条调整范畴，回应了投保人与保险人双方利益平衡的机制诉求，其法理依据在于：就免赔额或免赔率条款而言，其制度功能在于减少小额赔款或缩减赔付金额，以及降低道德风险和逆向选择。以绝对免赔率条款为例，保险人事先设定一个赔付标准，如果事故损失达不到该标准，保险人则无须赔付；即便达到了，保险人也仅对超过标准的部分在赔偿限额内负责。这实际上限制了保险人本应承担的责任，将小额风险损失剔还给投保人。如阳光保险公司的《机动车第三者责任保险条款》第9条载明：“负次要事故责任的免赔率为5％，负同等事故责任的免赔率为10％，负主要事故责任的免赔率为15％，负全部事故责任的免赔率为20％”。就比例赔偿条款而论，它提供了按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任的制度“庇护”，使保险人得以不按实际损失全额承担赔偿责任。不论是不足额保险的比例赔偿，还是被保险人合理施救费用的比例赔偿，以及保险费未按时缴清时的比例赔偿等，作为一种损失共担机制，其适用与免赔额或免赔率制度有着相同的效果。事实上，如果转换角度，从风险成本的控制出发，上述条款也表现出功能的同一性：它们往往构成影响投保人交易自决权的关键因素。通常情况下，一个理性的投保人总会在对风险损失与预防成本的关系作出充分考量的前提下选择适合自己的保障。但这一理想的交易状态需要一个精确的前提，即保费高低与出险概率相当，只有保持这种计算上的平衡，才能符合费率厘定的“公平原则”［1］③“公平原则”对保险人而言是指其收取的保险费应与承担的危险相当；对投保人则意味着其负担的保险费应与获得的保障相称。“促进防灾防损原则”是指在保险费率的厘定中，应对注重防灾工作的投保方采取较低费率以利促进防灾减损。。这样，由于保费支出的多少影响赔付率的高低，投保人就有了选择交易类型的标准，可以在不同的索赔成本之间，根据自身风险控制能力的高低进行选择，从这个意义上讲，上述免赔额和比例赔付条款构成了保险合同成立的现实基础。

不过，对该规定的理解还是有两点值得注意：其一，该规定仅划定了第17条第2款的外延，并没有说明划定范围的依据；第二，“免除保险人责任的条款”并不是一个封闭的概念，相反还应是一个开放的体系，司法解释的列举并未穷尽免责条款概念的外延［2］。换言之，保险免责条款还存在其他形式。这两个问题犹如两把巨大的问号，相互交融、如影随形，共同罗织出该条司法解释的最大困惑：“免除保险人责任的条款”范围到底有多大？沿着对上述条款法理分析的方向，保险合同实践中还存在着大量的、直接决定着保险消费者能否获得赔偿的重大利益诉求的条款，如等待期条款、保证条款、程序性条款，以及投保人、被保险人义务及违反义务保险人全部或部分免责的条款等等，它们的共性在于通过以对保险金的赔付设定条件或作出限定的方式减轻了保险人将来应承担的风险责任，同时也深刻影响着保险费率的厘定并对投保人自我决定权的行使发挥实质性作用。这些条款虽然没有明确被引入司法解释的概念体系，但能否进入其“开放外延”的视野？更进一步说，如果将一份保险合同置于司法解释所秉持的“以被保险人利益为中心”的《保险法》修法理念之下审视，类似应当被纳入司法调整以体现对保险交易弱势群体予以倾斜性保护之价值关怀的条款还不在少数。以此看来，科学界定保险免责条款的实质内涵，无论是为现实的商业操作及实务需要提供技术性操作体系，还是为未来的行销创新和规则完善夯实理论基础，都是至关重要的。

二、概念与内涵的错位

对比《保险法》修订前后对免责条款的概念表述，从形式上看似乎仅是短语结构的调整，但从主谓结构到动宾结构的变化实则标志着立法者价值判断的重大调整，并直接导致保险人说明范围的扩大化。究其原因，盖因“责任免除条款”的指代范围较窄，仅限于 “责任免除”或“除外责任”部分；而“免除保险人责任的条款”则覆盖了合同中所有涉及责任免除或限制的部分，即便其位置隐藏于合同的其他组成项下，如“投保人、被保险人义务”或“赔偿处理”等部分。这样，保险合同中的解除条款、终止条款、甚至索赔时效条款等，即使不在‘责任免除'部分，但属于免除保险人责任的条款，保险人均须说明。如此，保险人之说明范围大大扩展［3］。

实事求是地说，由“责任免除条款”到“免除保险人责任的条款”的确顺应了《保险法》修法过程中要求扩大责任免除条款范围的呼声，在一定程度上驱散了“责任免除条款”笼罩在人们心头的疑云，数字之差，意义迥然，无论在保险消费者利益维护还是概念本身的理性架构方面都迈出了实质性的一步。不过同时也应当看到，“免除保险人责任的条款”这一提法本身，实际具有很强的迷惑性，因为在一份完整的保险合同中，保险人的义务是一项综合的系统工程，除了及时给付保险金的义务外，还包括对免责条款的提示与明确说明义务、及时定损义务以及为投保人和被保险人保密的义务等其他义务。那么第17条的指向是否也包括这些义务呢？显然不是。从实务操作的角度讲，保险合同的射幸性与技术性特征决定了其中免责条款设定的频繁性和专业性，如果要求保险人对所有免除相关责任的条款都加以详细说明，无疑有违公平与效率的商法基本理念。事实上，在《保险法》修订过程中，说明范围之所以成为最具争议的焦点之一，一个重要的原因就是因为实务中没有任何一家保险公司对全部合同内容予以了说明，而且也不存在进行全部说明的可行性。这预示着，如果不对第17条所指向的概念范围作出合理界定，最终将会导致明确说明义务沦为一纸空文。

概念表述的妥适性问题并没有引起学者们的关注，在保险人责任研究领域，它仿佛并不存在。然而根据民法原理，合同义务有主要与次要之分，合同内容也有要素、常素与偶数之分①有学者从合同成立的角度对合同要素、常素与偶素作了界定，其中常素是指某一合同所不可缺的元素；常素是指经常构成某种合同的内容的元素；偶素是指某种法律事实因当事人的特别表示而成为合同的元素。（参见：韩世远.合同法总论［M］.北京：法律出版社，2004：79.）。有学者考察了《合同法》关于免责条款的专门规定②《合同法》关于免责条款的专门立法主要见于第39条、第40条和第53条。，指出第40条后半段规定的“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”，对其中的免除责任应当作目的性限缩解释，意指“免除主要义务”③在保险法领域，学者引述这一观点多是从对保险免责条款效力探讨的角度。（参见：韩世远.合同法总论.［M］.北京：法律出版社，2004：79.）。从法律体系的视角，保险合同作为一种无名合同，有关免责条款的规定自然应当遵循这一解释原则。但对于何谓“主要义务”，其程度标准如何判断，其法理基础、立法依据是什么等问题，该学者却没有进一步作出阐释。合同法理论中，所谓主要义务，是指依合同性质所固有的、合同当事人应当承担的义务。它是合同性质的直接载体，同时也是缔约目的的直观体现。从保险当事人的角度看，能够反映合同性质、体现缔约目的的主要义务就是保险人按照合同的约定，对属于保险责任范围内的事故承担给付保险金的责任。这在《保险法》总则对该法调整对象的界定中便作了解读。《保险法》第2条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任……的商业保险行为。”因此，责任免除应解释为保险人依法或者依约对被保险人所遭受的损失无须承担支付保险金的责任。全国人大法工委组织编写的《中华人民共和国保险法（修订）释义》亦持此见解。这样，为尽量避免成文表述的模糊性与不确定性，应将“免除保险人责任的条款”限缩为“免除保险人保险金给付责任的条款”，以维护立法语言的严谨性与科学性。自然，对前文所述“其他义务”的免除则被排除在外，违反这些义务的后果是承担相应的违约责任或缔约过失责任，如果是对这些义务加以免除，则应当适用《保险法》第19条的规定，认定其无效。

三、保险免责条款的实质要素考察

（一）功能性评价

即在生效的前提下，免责条款能够有效地对作为主合同义务的保险金给付责任予以排除或限制。这是免除保险人责任条款的核心结构要素，是该条款区别于其他合同条款的明显特征。在一系列实质性评判标准中，功能性评价标准居于首要地位，成为衡量某一条款是否构成“免除保险人责任条款”的“第一定律”。以实践中常见的“附上牌生效条件条款”为例。保险公司提供的车辆责任险、损失险或盗抢险条款中经常出现“自领取正式牌照并到保险公司办理牌照批改之日起生效，保险止期不变”的约定，对这类特约条款的性质是否属于免责条款，法院在审理过程中存在严重分歧。持否定意见者认为：首先，如何设计保险产品是保险公司的经营权，保险产品的优化应当通过市场竞争来实现，对此问题法院不宜运用司法权过分干涉；其次，上述约定并没有不合理地加重对方当事人的负担，反而具有督促投保人尽快为保险车辆申领牌照，使车辆处于公安机关的有效监管之下的积极意义［4］。基于上述理由，此约定应认定为附生效条件的约定，保险合同自条件成就时生效。持肯定意见者的主要理由有：首先，从客观上讲，由于上牌与否和保险事故的发生并不存在直接的因果关系，这部分损失的概率通常无法通过大数法则原理加以精确估算，也就不构成保险费的决定因素，因此不应作为保险合同生效的条件，否则就构成对投保人责任的加重；其次，《保险法》第5条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”而该原则在我国民法上通常解释为：民事活动当事人之间的利益平衡以及当事人与社会公共利益关系的平衡。上述条款中“保险止期不变”的约定，明显破坏了双方的利益平衡，违背了诚实信用原则。至于上述条款有督促投保人或者被保险人上牌并便于公安机关管理，这种情况在一定程度上客观存在，但似乎与保险人承担赔偿保险金的责任并无直接关联。本文赞同后一种观点。首先，判断某一条款的免责属性，首先应从其功能入手。“自领取正式牌照并到保险公司办理牌照批改之日起生效”的约定从形式上看，是限制法律行为效力的附款，目的在于确定保险公司开始承担保险责任的条件。这种理解符合新《保险法》关于保险合同生效问题的规定①2002年《保险法》对于保险合同的生效问题没有做出明确规定，只是规定保险公司按照约定的时间开始承担保险责任。严格意义上讲，这是对保险期间的规定，与保险合同生效并不是同一概念。2009年《保险法》第13条第3款规定，依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。，但与该条款的实际功能相悖。按照民法学理论，法律行为的主体可以在意思自治的基础上决定自己行为的样式，为其行为设定履行的期限或条件，以此作为效力发生与否的限制。从这个意义上讲，法律行为所附“样式”只关涉其效力的有无，不应对行为内容，即双方的权利义务安排产生影响。然而，“附上牌生效条件条款”并非保险合同成立要件及一般生效要件以外的事实，而是双方以意思表示为内容的履行行为；同时，它能够修改保险人按照保险合同本来应当承担的保险金给付义务，原理在于其适用可能使得保险合同中有关车辆责任险、损失险或盗抢险部分内容的生效时间晚于其他险种，依照特别约定中“保险止期不变”的规定，保险公司完全可以按完整的保险期间收取全部保险费，却无需为整个保险期间承担保险责任。这个结果很难被公平正义的法律终极价值理念所覆盖。其次，结合保险营销实践来看，保险人在接受承保时，通常不会不知道车辆未上牌的情况，在此前提下承保，却免除其赔偿责任，这样的情形似乎很难为诚实信用的保险基本原则所消化。设若将此类特别约定条款的性质归入保险合同生效条件，翼护在“保险公司自主经营的保险产品”之下，不拘约束、任其发展，必将损害不特定公众的利益。因此，该条款符合免责条款的功能性评价，至于整体上的免责性质评判，还有待其他实质性标准的检验。

（二）重要性评价

从结果上说，由于免除保险人责任条款的适用将导致被保险人预期的全部或部分落空，对于被保险人一方的重要性自不待言。但如果仅从结果上去定性条款性质，又可能误入表面化与扩大化歧途。毕竟，对合同负担的合理分配同对风险的合理分配一样，都属于合同正义的重要内容。我国《保险法》以区别机制的立法课以保险人以说明与明确说明义务，其目的在于矫正保险合同双方当事人在交涉机会和交涉能力上的云泥之别，以使处于交易弱势地位的投保人与被保险人能够借此对设计越来越专业化、表达越来越复杂化的保险合同条款有一个尽可能清晰的理解。但任何制度的实施都必须考察其适用前提与设计宗旨。说明义务区别机制立法的适用前提是要分清说明与明确说明的界限，让二者在各自的调适范围内依照法律设定的规则运作，若因界限模糊导致适用差池，其结果要么是不合理地加重了保险人的说明负担，要么是侵害了被保险人的知情权②《保险法》中并无有关“知情权”的明文规定。从理论上讲，知情权是指被保险人知道并且了解保险合同内容以及履行情况的权利，分为合同缔结过程中的知情权与合同履行过程中的知情权两方面。知情权的确立有助于被保险人了解交易内容，正确行使权利，防止道德风险和赌博行为。，无论哪一种，最终都会成为保险业良性发展的羁绊。由于明确说明义务所指向的对象为免除保险人责任的条款，因此说明与明确说明义务的界分焦点自然也就集中到免责条款的边界划分上。由于责任承担与责任免除的内容构成了保险合同的主干，因而涉及免责事项的各类条款占据了合同的大部分篇幅，如果都要求保险人明确说明，无疑是对交易成本管理中经济规律的违反。制度经济学理论表明，信息成本产生交易成本，而交易成本又与机会主义行为成正比。既然要让处于交易劣势的被保险人获取与保险人基本同等的交易信息或保险信息需要付出高昂的代价——并且通常是所交易的保险产品在技术上越复杂，信息的披露就越费时费力——保险人往往甘冒违反义务致免责条款不生效力的风险，也不愿去付出这个昂贵的成本，因为违反义务所取得的普遍性效益要远远胜过陷于个别诉讼所支付的对价。

就设计宗旨而言，立法区分一般说明与明确说明义务的目的并不在于简单地平衡保险合同当事人对缔约信息占有的不对称，这种平衡充其量只能是一种手段，而通过这一手段想要达到的真正目的，是给予被保险人足够的理性空间，让其在关涉自身重要利益的规则制定中能够尽量充分地享有与保险人博弈的话语权。立法并未否认保险合同条款格式化的价值，也无意于使已被简化的缔约议商过程复杂化。这样，对明确说明的对象进行科学界定就成为发挥格式条款高效便捷功能的技术关键，而科学界定的支点就定位于对被保险人“重要利益”的甄别。这样，重要性评价标准的提出自然也就成为识别免除保险人责任条款的又一符合逻辑的技术指标。

所谓“重要性”，是指某一条款对保险人保险金给付责任的免除对被保险人一方的权益实现有重要影响，如果投保人或被保险人明确了解这一事实，可能不愿再订立合同，或者可能以其他条件订立合同。符合这一条件，该条款就可能被划归为免除保险人责任条款的范畴，保险人应当对其予以明确说明。重要性评价标准同投保人告知义务中的“重要事实”判断相对应，是利益均衡原则在保险人说明义务中的具体体现。考察一份保险合同，在关涉赔付与否的条款中，有些在内容上并不涉及承保危险或损失范围的排除，即对被保险人的权益实现不起实质性决定作用，尽管它们也可能导致被保险人预期目的不达或自我决定权减损，但其存在满足了保险合同履行所需的程序性要求，或者构成争议处理方式的安排等，无论被保险人是否明确了解，都不会撼摇其权益实现的基础。这类条款不应被归为免除保险人责任的条款，保险人对其也只需履行一般格式条款的说明义务即可。例如，在李某诉西陵保险公司人身保险合同纠纷案中，原告李某在被告处投保“学生、幼儿平安保险”，合同约定，原告要求理赔，需提供医疗费等相关资料的原件。后被告出险，治疗终结后持医疗费发票复印件至被告处理赔遭拒。法院审理认为，根据《保险法》第22条第1款之规定，保险事故发生后，被保险人向保险人提出保险金赔偿请求时，负有提供相关的证明和资料的义务，以便于保险人确定事故的真实性、发生原因及其损失范围，但法律只要求被保险人提供的资料能够达到相应的证明效果即可，并未要求必须提供原件，因此被告以原件的提供作为理赔条件的答辩观点缺乏法律依据，遂判决保险公司承担保险责任。笔者认为，本案判决的法律依据值得深究。保险合同法作为商事法的重要构成，奉行“法无禁止即可为”的私法自治原则，立法没有规定证明文件的形式与范围，也不可能加以规定，就不宜以“于法无据”的理由对当事人的协议进行全盘否定，而应允许保险人根据诚实信用原则的要求，合理地进行选择设计。假设某一事故中责任双方的协商赔付是在没有征得保险公司同意的情况下进行的，那么当被保险人向保险人主张保险金时，保险人要求其提供相关损失的证据原件以进行核实，就不能说是违反了民法关于“公平”与“诚实信用”原则的规定。在保险理赔实务中，这种情况大量存在，保险公司为掌握是否发生交通事故、是否在事故中受伤，以及伤势如何等等信息，通常都会要求被保险人一方提交交通事故责任认定书、医疗费、评残鉴定书等相关证据的原件或法院盖章的复印件，如果能够达到这个要求，那么事先在保险合同中进行明确也并非绝对不合理，只是发生保险事故后被保险人能否提供，或者所提供的复印件能否达到与原件相等的证明力，则需要结合具体案情进一步分析。然而，尽管如此，就判决的结果而言，却无疑是公正的，因为发票原件的作用无非在于能够证明实际医疗费的真实数额，而本案由于通过诉讼理赔，案件涉及的理赔事实及赔偿金额均经庭审质证，足以构成被保险人向保险人主张责任的事实依据。该案的启示，一言以蔽之，这类条款不具有重要性特征，只作为保险合同成立后处理具体赔付问题的条款而存在，即便因之加重了被保险人负担，也应按《保险法》第19条之规定认定无效，而不能归入免除保险人责任条款范畴。

（三）因果关系评价

免除保险人保险金给付责任条款规定的免责事由包括原因免责和损失免责两个方面，因果关系评价标准系专门针对原因免责条款而言。因果关系本是反映事物与现象之间相互联系、相互制约关系的哲学概念，简单地说，是指客观现象之间引起与被引起的关系。因果关系观念在近现代法律中的运用始于19世纪的英国及美国法，主要限于侵权法领域，最初是作为事故发生率不断增高后对责任进行限制的一种手段，后发展到合同法领域，主要解决对违约造成损害的责任范围的判断，再逐渐辐射到刑事法领域。在侵权法上，如何认定行为与结果之间的因果关系，历来学说歧纷，通说系采相当因果关系说，谓“相当条件为发生某结果所不可或缺之条件，非为于特定情形偶然的引起损害，而为一般发生同种结果之条件。”［5］相当因果关系理论对于“免除保险人责任条款”评价指标的确立具有重要借鉴意义。当保险责任减免的后果是基于对可保风险予以排除的原因，而非出自于其他条件所引起的法律效果时，对可保风险加以排除的约定便构成“免除保险人责的条款”。正是基于这样的认知逻辑，《司法解释（二）》第9条第2款将“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款”排除在免责条款范围外，因为这时的免责仅仅作为保险人解除保险合同的法律后果而存在，并非保险人预先通过合同条款对风险进行的直接分配。实践中，保险合同里通常会有一些行业性的惯例规定，典型如意外伤害保险和健康保险合同中的指定医疗或鉴定机构条款，约定：“被保险人遭受意外伤害事故后，应在本公司指定或认可的医院治疗，或在就近医院抢救至病情稳定后转入本公司指定或认可的医院治疗。否则本公司有权不承担急救医疗费用保险责任和住院津贴保险责任。”从其结果看，客观上的确减轻或免除了保险公司的责任，似乎符合前述功能性评判标准。但仔细分析导致这个结果的原因，并不在于免除或减轻保险责任范围内的风险。按照我国台湾地区学者桂裕先生的总结，“除外之危险，为原属包括在内之危险，若不明文予以除外，即应予以包括”［6］。由于医院的指定和保险事故的发生并不存在直接的因果关系，自然也就谈不上对保险责任范围内危险的排除。探求保险人指定医院或鉴定机构的原因，其意旨在利用这类机构所具有的资质与公信力，赢得社会公众的认可，避免在保险事故发生后双方在医疗或鉴定机构选择上的分歧与内耗，从而以最高的效率赢取为双方认可的最大公平。说到底，这仅为一种保险方式的选择，不含有对可保风险范围进行限缩的成分。需要特别说明的是，不是所有的保险公司内部惯例都系出于对保险方式的选择，对于此类条款的性质，应持慎重态度，斟酌条款内容、免责原因、交易习惯及其他因素共同判定。

不论是不负赔付责任的条款、限制责任的条款或是涉及特定责任的条款，也不论其在保险合同中所处的位置，只要符合以上条件，即可认定为属于《保险法》第17条之“免除保险人责任的条款”。实质标准对正确理解免除保险人责任条款的含义、准确适用《保险法》有关明确说明义务的规定，恰当平衡保险合同双方当事人的合法权益有着特殊的意义。当然，仅有实质标准并不足以消弭理论上和实务中存在的认识模糊，鉴于免责条款对投保人缔约决策的重要性及对保险经营的必要性，还必须在利益平衡原则的指引下，科学界定其边界与外延，以充分发挥免责条款程序性调控机制对被保险人利益的维护功能，同时也避免免责条款认定的扩大化对保险营业的不利影响。

［1］张洪涛，郑功成.保险学［M］.北京：中国人民大学出版社，2000：331.

［2］保险法司法解释起草小组.《关于适用保险法若干问题的解释（二）》的理解与适用［J］.人民司法，2013（13）：23-26.

［3］梁鹏.新《保险法》下说明义务之履行［J］.保险研究，2009（9）：13-16

［4］刘建勋.新保险法经典、疑难案例判解［M］.北京：法律出版社，2010：56.

［5］史尚宽.债法总论［M］.北京：.中国政法大学出版社，2000：167.

［6］桂裕.保险法［M］.台北：.三民书局，1984：162.

On the Determ ination of the Exclusion Clause of Insurance

YANGMao

（Law School of Southwest University，Chongqing 400715，China）

Exclusion clauses are the importantbasis for defining the scope of insurance liabilities，but China's insurance law and the relevant judicial interpretations have not stipulated expressly the standards for determining the validity thereof.Given the diversified forms of expression and the various and flexible locations of the exclusion clauses，it becomes an important research subject of insurance contract law to scientifically define the substantial implication of exclusion clauses.In this regard，it turns out to be necessary to，on the basis of coordinating the conflict of legal norms，formulate the corresponding system from the perspectives of functional analysis，necessity analysis and causation analysis.

insurance contract；exclusion clauses；substantial factors

DF438.4

A

10.3969/j.issn.1008-4355.2015.05.16

本文责任编辑：李郁平

2015-07-20

杨茂（1971），女，重庆北碚人，西南大学法学院副教授，法学博士。