泌尿系结石手术肿瘤漏诊及预后情况分析

王坚 周大庆 李文刚 刘尚文 何猛 庞翔

泌尿系结石长期刺激是诱发泌尿系肿瘤的诱因之一，结石的症状往往掩盖了肿瘤的存在。对影像学检查有明确泌尿系肿瘤占位表现的患者，术前诊断并不困难，但当患者的客观检查没有特异性表现，而医生的主观意识又忽略肿瘤的存在，这时就很容易导致肿瘤的漏诊。本文收集我科从2006年至2014年接受手术治疗的各类泌尿系结石病例4 575例，对术后漏诊肿瘤的情况进行统计分析，其中术后发现合并泌尿系肿瘤患者5例，现将结果报告如下。

对象与方法

收集2006年至2014年在我院泌尿外科因泌尿系结石行微创手术治疗的患者4 575例，其中男2 523例，女2 052例；年龄2～93岁，平均年龄47岁。所有患者均行B超检查。如肾功能正常，则术前常规行X线腹部平片及静脉肾盂造影检查；阴性结石加行CT检查；对肾功能不全患者行泌尿系CT平扫。4 575例患者中，行经皮肾镜手术2 806例，输尿管镜手术1 441例，膀胱镜碎石术328例，术中发现乳头样或菜花样可疑组织时予取活检，共取活检176例。

结 果

4 575例手术患者中取活检176例，阳性报告3例，其中肾低级别尿路上皮癌1例，病理报告确诊后再次行经皮肾镜检查，对肿瘤取检后的创面进行电灼，经造瘘管单次灌注化疗，术后随访3年，未见肿瘤及结石复发；输尿管低级别尿路上皮癌1例，肿瘤位于输尿管下段，大小约0.6mm×0.5mm×0.3mm，输尿管镜术中予异物钳夹取瘤体送病检后，予钬激光烧灼肿瘤基底部，术中留置双J管，病理报告为低级别尿路上皮癌（因无基底组织，不排除有肌层浸润），后即用吡柔比星20mg行膀胱灌注化疗，1个月后再行膀胱灌注治疗，治疗后拔除双J管，以后每月行膀胱镜下留置输尿管导管灌注化疗，用吡柔比星20mg加10ml生理盐水自输尿管导管缓慢注入，灌注2次后因患者无法坚持而终止治疗，术后随访2年，未见肿瘤复发；经尿道膀胱镜碎石术后发现膀胱鳞状细胞癌1例，行全膀胱切除＋输尿管腹壁造瘘，术后1年死于膀胱癌局部复发及全身转移。2例行经皮肾镜手术患者术中未发现明显异常组织，未取活检，1例术后1个月检查发现肾周广泛侵犯及全身多处转移，PET-CT检查考虑肾脏来源恶性肿瘤并全身多处转移，发病1个月后死亡，未能病理诊断分型；1例经皮肾镜手术患者术后半年就诊，提示手术肾有明显占位，行根治性肾切除，病理报告为肾鳞状细胞癌，术后3个月死于全身多器官功能衰竭。

讨 论

文献报道因肾结石导致的肾盂肿瘤发病率为0.91%［1］。目前普遍认为泌尿系结石是泌尿系肿瘤发生的诱因之一，结石嵌顿或摩擦引起周围组织的损伤，长期炎症反应刺激局部组织损伤修复，导致局部上皮异常增生、鳞状上皮化生、腺上皮化生，最终导致局部组织恶变。结石梗阻引起肾盂反复感染，炎症物质的刺激也是引起肿瘤发生的原因［2-3］。另有学者认为，肾鳞状上皮细胞组织转化和肾功能受损是本病主要的致病因素，即便是肾脏铸型结石，只要是肾功能良好也很少发生鳞癌［4］。Chung等［5］对台湾地区的调查发现，肾脏肿瘤和尿路结石有着密切的联系，特别是女性患者。

结石合并肿瘤的患者多数是因为发现结石而就诊，对于合并明显占位的病例，诊断并不困难。容易漏诊的往往是结石较大或双侧有梗阻出现肾功能不全的患者，结石过大时如鹿角形结石，结石填充整个肾盂，造影片上肿瘤特有的充盈缺损无法体现，行CT检查时因为巨大结石产生伪影影响细微病灶的判断；对肾功能不全患者，又往往因为肾功能不全而没有行静脉造影或增强CT检查，从而影响对肿瘤的判断，容易漏诊。因为术前无法对微小病灶进行判断，因此术中仔细检查尤为重要，对可疑组织必需取活检，但也有可能会漏诊，因为目前经皮肾镜术中常用的碎石工具是气压弹道和超声，碎石前因为结石占据肾内空间，无法对肾盂黏膜逐一检查，而碎石后肾盂黏膜往往有不同程度损伤，因此损伤的黏膜有时很难判断是否有异常病变组织。本组中有2例患者均为巨大肾结石，碎石后因未见肾内有异常组织而未取活检，术后不久均出现局部肿瘤侵犯及全身转移。因为结石引起的肿瘤毕竟不是短期能产生的，对一些年轻、病程短的新发结石患者，肿瘤发生的可能性相对低，而对一些高龄、病程长、结石反复发作的患者，术者需特别考虑合并肿瘤的可能，术中务必仔细检查，对不确定的组织宁可多取活检也不能随意放过。

对多数结石合并肿瘤的患者而言，如术前无法明确发现肿瘤，说明肿瘤较小，分期较低，如能早期干预，预后较好。本组中2例低级别尿路上皮癌患者，1例为经皮肾镜手术发现，病理报告确诊后再次行经皮肾镜检查，对肿瘤取检后的创面进行电灼，经造瘘管单次灌注化疗，术后随访3年，未见肿瘤复发；另1例为输尿管镜取石术中发现，考虑留置双J管可引起尿液返流［6］，因此予行留置双J管灌注化疗2次，膀胱镜下留置输尿管导管灌注化疗2次，因病理报告不排除有肌层浸润，建议患者按疗程每月灌注1次，患者不愿意行膀胱镜插管，遂终止治疗，随访2年，未见肿瘤复发。对一些未取活检或取了活检报告阴性的高危患者，需嘱患者每1～2个月复查泌尿系B超，以便早期发现病灶。本组中1例铸型结石老年患者，属合并肿瘤的高危人群，因未发现异常病灶，术中未取活检，术后也未定期复查，半年后因疼痛发作就诊时已经全身多处转移，失去最佳治疗机会。

总结本组5例患者的诊治过程，我们的体会如下：①结石合并肿瘤的发病率不高，容易忽略，因此强调术中务必仔细检查，对可疑组织必需取活检，提高诊断率。结石嵌顿的地方经常可见水肿的黏膜组织，有时难以和乳头样增生的肿瘤组织相鉴别，因此对一些病程较长，结石嵌顿较紧的患者，结石周围病变组织可多取活检；此外，碎石前应先仔细检查肾镜可到达的集合系统各个部位，及时发现可疑病变组织，避免碎石过程中肾盂黏膜损伤出血，影响对病变组织的判断。②经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜手术都离不开术中持续灌注，灌注容易导致腔内高压，肿瘤细胞借助压力破溃入血，引起局部病灶侵犯及远处转移，而且病情进展极迅速。本组有2例患者术前及术中均未发现肾盂肿瘤，术后短期内（1个月和6个月）肿瘤迅速发展，很快广泛浸润转移，患者发病就诊后很快因全身多器官功能衰竭而死亡。因此控制术中灌注压力不仅是预防尿源性败血症发生的有效措施，也能有效预防肿瘤扩散。③对四类人群，即高龄、病史较长、结石体积较大和肾盂积水程度较重的患者，赫崇军等［7］认为肾结石积水合并肾盂肿瘤行经皮肾镜处理结石后，处于肾盂积水破坏期的肾脏血供增加，肿瘤的血供也随之增加，常常可能会导致肿瘤迅速发展、失控，因此，我们认为应该加强对这四类人群的随访，做到早期发现、早期治疗。

［1］ 陈俊星，丘少鹏，郑克立，等.31例肾结石并发肾盂肿瘤诊治体会［J］.中国临床医学，2002，9（4）：424-425.

［2］ Ham BK，Kim JW，Yoon JH，et al.Squamous cell carcinoma must be considered in patients with long standing upper ureteral stone andpyonephrosis［J］.Urol Res，2012，40（4）：425-428.

［3］ 曾国华，桂志明，钟文，等.肾结石并肾盂癌的诊治［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2010，2（1）：13-15.

［4］ Hashimoto K，Tsuji H，Hanai T，et al.A case of renal cell carcinoma in a nonfunctioning kidney casued by staghorn calculus［J］.Hinyokika Kiyo，1998，44（2）：93-95.

［5］ Chung SD，Liu SP，Lin HC，et al.A population-based study on the association between urinary calculi and kidney cancer［J］.Can Urol Assoc J，2013，7（11-12）：E716-721.

［6］ 周练兴，陈强文，欧桂花，等.带双J管患者膀胱输尿管返流与扩张输尿管的关系［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24（10）：714.

［7］ 赫崇军，秦彩朋，李建兴，等.肾结石伴积水合并肾盂肿瘤的诊治（附5例报告）［J］.北京大学学报：医学版，2014，46（4）：558-562.