城市失能老人长期照护方式选择的影响因素分析——基于杭州市的调查

□ 金 卉



城市失能老人长期照护方式选择的影响因素分析
——基于杭州市的调查

□ 金 卉

国内既有失能老人长期照护模式的设计缺乏对接受照护者主观偏好的系统考察。本研究通过对杭州市244位失能老人进行访谈式问卷调查，从照护内容需求和照护者选择两个维度分析了失能老人长期照护方式选择的主观意愿。统计分析显示，失能程度、代际支持和社会经济地位是影响照护方式选择的主要因素；据此可提出失能老人长期照护体系的设计依据和实施策略。

失能老人 长期照护 意愿 影响因素

一、问题的提出

失能老人是指丧失部分或全部生活自理能力的老年人。按照国际通行的日常生活活动能力量表(ADLs) ,吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡六项指标，一到两项做不了的定义为轻度失能；三到四项做不了的定义为中度失能; 五到六项做不了的定义为重度失能。平均预期寿命增加和生育率下降导致的人口老龄化和高龄化，导致了失能老人的数量逐年上升。根据中国老龄科学研究中心的数据，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万人，预计到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人，占总体老年人口的19.5%。[1]到2012年底，浙江省60岁及以上老年人口达到857.69万人，占总人口的17.87%，失能老人的长期照护(Long-term Care)问题日益凸显。

国内关于失能老人长期照护的研究主要分为两大类：一是从整体上探讨失能老人的长期照护需求及现实特征。如尹尚菁、杜鹏根据全国22个省市自治区老人的健康状况调查数据，分析了我国老年人的长期照护需求及未来趋势；[2]顾大男、曾毅根据中国老年人供养体系调查和中国老年人健康长寿第三期调查数据，探讨了我国老年人生活自理能力的变化；[3]熊波提出目前我国城市失能老人的主要照料模式为介于“替代模式”和“互补模式”之间的“补充模式”。[4]二是从失能老人的规模、人口构成、年龄、经济水平等维度分析照护模式的形成机制。如潘金洪等依据第六次人口普查数据，分析了年龄、性别、地域及城乡区隔对失能率和照护需求的影响；[5]熊波、石仁炳基于个人资本理论提出失能老人的长期照料决策受资本不平等和资源收益最大化的影响[6]。但是，既有研究也还存在一些不足，主要表现在以下两方面：(1)缺乏对失能老人长期照护方式选择影响因素的系统分析，注重人口学变量，但对社会学变量缺乏应有的重视；(2)对长期照护偏好的操作化缺乏多维性，使得既有研究难以全面把握建构失能老人照护体系的症结。

本研究以失能老人为调查对象，通过对长期照护的内容和照护者选择两个维度的测度，从代际支持、社会经济地位和个体健康水平等三个维度探讨失能老人长期照护的影响因素，在此基础上对当前我国失能老人长期照护体系提出几点思考。

二、研究资料、概念界定与统计方法

课题组于2013年9月至12月采用访谈问卷形式对杭州市主城区范围内的HS福利中心、C老年公寓、H社区、K巷社区和Q社区的失能老人进行调查，共获得有效问卷244份。调查内容涉及失能老人的人口学信息、家庭结构、代际关系、个人经济能力、社会保障水平、照护内容需求、照护者选择、照护形式偏好等。

在244位失能老人中，男性为110人,占总人数的45.08%；女性为134人,占总人数的54.92%。60-70岁、70-80岁、80-90岁和90岁以上年龄组的比例分别为6.17%、29.22%、49.79%和14.81%，80-90岁年龄组的比例最高。婚姻状况显示，31.2%的失能老人配偶健在，68.8%老人丧偶或离异。由于调查对象均出生在建国前乃至上世纪二三十年代，文化程度普遍较低，54.74%的失能老人文化程度在小学以下，25.86%的老人受过初中教育，8.62%的老人受过高中(中专、师范)教育,受过大专以上教育的比例为5.17%，另有5.06%的老人接受过其他类型(如私塾)教育。(见表1)

表1 失能老人的人口学特征(N=244)

本研究从照护内容和照护者两个维度测量失能老人的照护偏好：(1)照护内容需求。我们将失能老人长期照护的主要内容分解为日常生活照料(“个人卫生服务”选项)、精神慰藉(“陪伴和聊天”选项)、医疗护理与康复(包括“上门诊视和医疗护理”和“辅助康复活动”选项)、社会生活与交往(包括“陪同出门看看”和“协助参加朋友聚会和集体活动”选项)四类。(2)照护者需求。主要指的是研究对象期望家庭成员、社区还是专业机构作为长期照护的提供者，当前失能老人长期照护服务的实际提供者包括家人、专业人士、志愿者、机构服务人员/社区助老员等。

本文首先用卡方检验分析失能程度、代际支持和社会经济地位与长期照护的关系，而后用多元逻辑斯蒂回归(Multinomial Logit Model)系统评估长期照护的影响因素。

三、经验发现

(一)失能老人的照护内容需求

1.失能程度与照护内容

调查数据显示，在个人卫生服务上，失能程度对失能老人的照护需求存在显著影响。在轻度失能者中，已享受该服务的占比为55.75%，需要在个人卫生上提供服务的占了26.55%(包括需要和需要但有顾虑)；在中度失能者中，相应的比例分别为66.67%和25.64%；而在重度失能老人中，已经享受该服务的占了82.56%，需要该服务的合计达13.96%。总体而言，中轻度失能老人对个人卫生服务的需求更强烈，失能程度与已享有服务程度呈现正向关联，存在显著差异(X2=20.5，df=6, p<0.01)。

在“陪伴和聊天”上，失能老人的需求受失能程度的显著影响。在“已经享受这项服务”的失能老人中，轻度失能者的比例仅为25.89%，中度失能者占比达到41.03%，而重度失能者的比例高达56.98%。此外，分别有46.15%(中度失能)和33.04%(轻度失能)的失能老人表示需要有人陪伴和聊天，但目前这一需求未得到满足。当然，在轻度失能者中有1/4表示不需要陪伴和聊天，中度失能和重度失能者的该比例分别为5.13%和9.3%。卡方检验显示，失能老人在陪伴和聊天服务的需求上存在显著差异(X2=36.11，df=6, p<0.001)。在“陪同出门看看”这一问题上，呈现出与“陪伴和聊天”类似的特征(X2=17.73，df=6, p<0.01)。具体而言，轻度失能者中又有超过四成(42.25%)的被访者希望有人陪同出门，中度失能者中该比例更是高达55.56%；认为不需要的轻度失能者和中度失能者分别占22.54%和11.11%。在重度失能者中，需要陪同出门的比例比其他程度失能者要低一些，仅为37.5%；已经享受此服务的超过半数。

在“上门诊视和医疗护理”上，失能老人都表现出较高程度的需求。在轻度失能者中，需要者占30.36%，“需要，但有顾虑(信任问题、费用问题)”的占比高达25.89%，而不需要相关服务的只有10.71%，已经享受该项服务者比例较低；在中度失能者中，需要者有28.21%，有需求但有顾虑者只占了17.95%，已经享受该服务的接近1/2(46.15%)；在重度失能者中，“需要但未享受”该项服务的占比为25.29%，已享受该服务的占到56.32%。总体而言，失能老人在医务人员定期上门诊视的需求上存在显著差异(X2=13.02，df=6, p<0.05)。重度失能者获得医护人员定期上门诊视的比例较高；轻度和中度失能老人享受医护人员定期上门诊视的比例较低，但实际需求量较高。

失能老人对于是否需要“辅助进行康复活动”(如按摩、室内走动)的需求，总体上受失能程度的显著影响 (p<0.001)。具体而言，在需要进行康复活动的失能老人中，随着失能程度的增加，主观需求度略有下降，占比从36.61%减少至29.07%；不需要辅助康复服务的占比也呈现类似特征，比率随着失能程度的上升而略有下降。当然，在已经享受该服务的失能老人中，需求程度也呈现阶梯式上升。由此可见，康复需求在各失能层次的老人中都表现出了较高的期待，但中轻度失能者的康复活动需求更值得我们注意。不过，在“创造条件，协助参加朋友聚会和集体活动”上，失能程度并没有显著影响失能老人的服务选择(p>0.1)。

2.代际支持与照护内容

代际经济支持对个人卫生服务的需求没有显著效应。已经享受个人卫生服务和需要此服务的失能老人合计超过80%，表示不需要此服务的只占总体的10.59%。在“陪伴和聊天服务”上，代际支持效应仍然不显著，不过对此服务的需求要弱于个人卫生服务。在“参加朋友聚会和集体活动”上，代际经济支持影响不大，有近3成的被访者(29.49%)表示不需要该服务。

不过，在“陪同出门看看”上，代际经济支持具有显著效应(X2=4.70 ，df=2, p<0.1)。子女不经常提供生活费支持的失能老人对陪伴外出的需求明显要低，两者相差超过10个百分点。在“医护人员定期上门诊视”上，缺乏代际经济支持者对此项服务需求比例要高出近10个百分点，代际经济支持呈现显著效应(X2=6.29 ，df= 2, p<0.05)。此外，在“辅助康复活动服务”上，代际经济支持较弱的失能老人也对该服务的需求更加急迫(p<0.05)。

代际生活照料对个人卫生服务的需求有显著影响。“子女经常帮助料理生活琐事”者需要该项服务的比例仅为3.23%，而“子女很少帮助料理生活琐事”者需要该项服务的比例达到21.28%(X2=16.73 ，df= 6, p<0.1)。代际生活照料对该项“陪伴和聊天服务”的需求有显著影响。“子女经常帮助料理生活琐事”者需要该项服务的比例为17.74%，而“子女很少帮助料理生活琐事”者需要该项服务的比例达到42.55%(X2=14.81 ，df= 6, p<0.1)。代际生活照料对“上门诊视”、“医疗护理服务”的需求有显著影响。“子女经常帮助料理生活琐事”者需要该项服务的比例为24.19%，而“子女很少帮助料理生活琐事”者需要该项服务的比例达到36.56%(X2=11.49 ，df= 6, p<0.1)。

“代际情感慰藉”对“陪伴和聊天服务”的需求有显著影响。“子女经常听我讲心事”者需要“陪伴和聊天服务”的比例为32.81%，而“子女很少听我讲心事”者需要该项服务的比例达到44.71%。(X2=14.77，df= 6, p<0.1)。代际情感慰藉对“陪同出门看看”服务的需求有显著影响，“子女经常听我讲心事”者需要该项服务的比例为38.46%，而“子女很少听我讲心事”者需要该项服务的比例达到54.55%。(X2=12.92 ，df= 6, p<0.1)代际情感慰藉对“协助参与朋友聚会和集体活动”服务的需求有显著影响。“子女经常听我讲心事”者需要该项服务的比例为38.10%，而“子女很少听我讲心事”者需要该项服务的比例为44.71%(X2=15.59 ，df= 6, p<0.1)。在“辅助康复活动和上门诊视”、“医疗护理”两类服务上，子女的生活照料和情感慰藉服务均不对其产生显著影响。这显然与以上两类服务的专业化程度较高有关。

3.社会经济地位与照护内容

本研究用退休前的单位类型和是否有退休工资来衡量失能老人社会经济地位状况。通过卡方检验发现，单位类型对失能老人照护内容的选择没有显著效应。其中，各单位老人中，对“个人卫生服务”的需求最高，平均占比为80.63%；其次是“陪同出门走走”，占比为78.43%，最低的为“协助参加朋友聚会和集体活动”，占比低于60.0%。

另一方面，享有退休工资的老人与没有退休工资的失能老人相比，在“陪伴和聊天”、“参加朋友聚会和集体活动”等维度存在显著差异。具体而言，有退休金者享有和需要此服务的比例偏高，达到76.1%，无退休金者表示无需此服务的占比达30.3%(p﹤0.1);在“参加朋友聚会和集体活动”上，有退休金者的需求率高出近20个百分点，这表明在该服务上是否有退休金对此有影响显著(p<0.01)。

为了更准确地评估长期照护内容的影响因素，我们对照护内容做了多元逻辑斯蒂回归分析。如表2所示,失能程度越高，在“个人生活照料服务”、“陪伴外出”和“协助康复服务”等方面的需求呈现出了更高的几率。相对于享有代际经济支持的失能老人而言，缺乏代际经济支持者更需要“陪伴聊天服务”(p<0.1)；在“上门诊视”和“协助参加朋友聚会和集体活动”上，没有代际经济支持的老人对该服务的需求度更高。同时，结果还表明，代际生活照料程度越不频繁，对“医护人员上门诊视”的几率越高，即越希望得到专业人员的护理。在精神慰藉方面，代际精神慰藉越少，老人“对陪伴闲聊”、“协助康复”和“参加朋友聚会和集体活动”的需求更强。此外，单位身份对失能老人在六个维度的长期照护内容的选择缺乏显著影响。

综上所述，重度失能老人在针对个人照护服务的获得程度上高于轻中度失能老人，而轻度和中度失能老人相应需求未满足的比例较高；在精神慰藉方面(具体化为“陪伴聊天”)，中度失能老人需求的缺口最大，轻度失能者由于身体状态尚可，需求量低于中度失能老人；在社会生活方面，重度失能老人对“陪同出门”的需求较低，但在“参与聚会和集体活动”方面，不同失能程度老人的需求度没有差别，这说明失能程度造成的行动能力差异会影响社会交往形式的选择。(见表2)

表2 照护内容需求的影响因素的Logit回归分析

(二)失能老人的照护者需求

1.失能程度与照护者需求

在“个人卫生服务者”的选择上，失能程度的影响效应并不显著。重度失能者选择家人照护的比例为54.22%，重度和轻度失能者的比率分别为52.63%和55.96%，差异较小。同时，在“陪伴和聊天”、“定期上门诊断”、“辅助康复活动”和“协助参加朋友聚会和集体活动”等方面，被访者在选择上也呈现类似特征。不过，在涉及专业性服务需求方面，老人选择专业人士的倾向更为明显，但对志愿者的选择比例始终偏低。

不过，在“陪同出门看看”上，失能程度越重，选择家人的占比从63.46%下降到51.85%，选择志愿者的比例从14.42%降至8.64%，而社区助老员的比例从12.5%上升至32.1%。卡方检验表明，失能程度对此具有显著影响(p<0.1)。

2.代际支持与照护者需求

代际经济支持对大多数照护者需求具有显著影响。除了“陪伴聊天”和“陪同出门看看”两个方面，是否享有代际经济支持对照护者需求具有显著效应。在“个人卫生的服务者”的选择上，拥有代际经济支持的老人更倾向于家人和专业人士，而没有代际经济支持的老人则对社区助老员更为偏好，高出近20个百分点(p<0.001)。在“上门诊视”上，有经济支持的失能老人更愿意选择专业人士提供相关服务，比例差距近20个百分点，缺乏代际经济支持的失能老人则更可能选择家人或社区助老员。在“辅助康复活动”上，有半数以上的得到代际经济支持者选择专业人士，近1/4选择社区助老员，而缺乏代际支持的老人选择专业人士和社区助老员的比例分别为34.17%和31.67%。在选择“参加朋友聚会和集体活动”的协助者上，拥有代际支持者更乐于选择家人，而没有代际收入支持者更倾向于社区助老员。

代际生活照料对失能老人的照护者选择不存在显著效应。比较发现，除了“个人卫生服务者”的选择受代际生活照护的显著影响，其他方面的照护者没有因为代际生活照护水平的不同而不同。在个人卫生服务方面，子女日常给予的生活照料越多，老人则更倾向于选择家人提供该服务，而不是其他人员和机构(p<0.001)。在其他日常照护上，失能老人大多倾向于选择由家人承担，但在“上门诊视”和“康复活动”上以专业人士为首选。

在代际精神慰藉与生活照料者的关系上，统计结果表明，子女“听父母聊心事”并不会带来失能老人对照护者偏好的选择差异。总体而言，在日常生活照护方面，家人和社区助老员是失能老人的主要选择，而在“上门诊视”和“康复”等活动上失能老人则主要偏向于选择专业人士。

3.社会经济地位与照护者需求

失能老人的退休单位性质对其照护者的选择具有显著影响。在个人卫生服务者的选择上，超过一半的行政机关或事业单位退休者倾向于由家人照护，国有企业退休老人对于照护者的首选则是社区助老员(p<0.05)。与个人服务者选择类似，在“陪伴聊天”者、“陪伴外出”者和协助参加朋友聚会及集体活动的选择上，体制内(机关事业单位和国有企业)老人选择家人、社区助老员和志愿者的比例要高于体制外群体(p<0.1)。此外，在“上门诊视”者的选择上，单位性质的影响不显著，但在“辅助康复活动”上，体制外人员选择专业人员的比例最高，而体制内者更倾向于选择家人。

此外，是否有退休工资只在“陪伴聊天者”和“陪同出门者”的选择上具有显著影响。具体而言，有退休工资者更希望由家人陪伴聊天，而无退休工资者在选择家人陪伴聊天的同时，更希望社区助老员和志愿者能提供相应服务。在“陪同外出者”的选择上，有退休工资者与无退休工资者之间的选择呈现高度的一致性。

表3为影响照护者选择的多元逻辑斯蒂回归分析。结果表明，中度失能程度者比轻度失能者选择专业人员或社区助老员的几率要高，即失能程度对家庭以外照护者偏好度更高。在代际支持上，没有经济支持的老人更希望从社区助老员或专业人员那里获得长期照护(p<0.01)，生活照料越缺乏的老人越希望在日常生活中得到家庭外的支持(p<0.05)，而“精神慰藉”对照护者的影响微乎其微。在职业身份上，相对国有企业老人而言，事业单位老人更倾向于选择由家人提供相应服务，非国有企业老人的选择相对复杂，缺乏统一模式。

表3 对照护人需求的影响因素的Logit回归分析

四、结论与讨论

目前国内关于失能老人长期照护的研究主要基于医学模式，将失能老人视作被动接受照顾的对象。本研究通过对失能老人生理健康水平、照护现状以及老人与环境之间的互动分析，转变了失能老人在社会生活中的角色定义，有利于重新确立失能老人在社会生活角色中的主体性地位。

研究发现，失能程度的差异意味着个人在生活自理能力上的区别，随着失能程度的增加，所需要的照护和实际接受的照护都会增加；代际支持中的生活照料和精神慰藉对照护需要产生了重要影响，来自家庭的照料越充分，对正式支持的需求就越低。即使在机构中接受照护，如果子女给予较多的生活照料和情感慰藉，同样会降低老人对相应服务的需求度。但在专业化程度较高的医疗护理和辅助康复活动上，代际支持对照护内容和照护者没有影响；社会经济地位对多数类别的照护偏好均有显著影响，无退休工资者更需要来自家庭外的服务和支持；由于在职时体制内和体制外单位在社会福利供给方式上的差异可能影响老人退休后的福利偏好，退休单位性质对照护者偏好有明显影响，体制内(机关事业单位和国有企业)退休老人更倾向于选择家人，其次为社区助老员和志愿者；体制外退休老人更倾向于选择专业人士。

长期照护的根本目的是维持老年人的生存品质，使其尽可能地保持自主性和人格尊严，因此，建立失能老人的长期照护体系，必须将他们的主观意愿置于基础性地位，分类设计差别化的照护方案。另一方面，任何福利体系的建立，都必须考虑现有的资源禀赋，在现实的社会经济条件上开始讨论。目前我国并未建立特殊的失能老人照护体系，失能老人的照护问题仍然置于“家庭-社区-机构”的框架中，结合这一实际以及前文的分析，可以提出以下建设策略：(1)为家庭照护提供社会支持，以提高家庭的照护能力。医疗照护和康复活动是社会支持的重点，可以考虑购买照护服务、实施短期服务替代、给予照护者经济补助等形式，以减低家庭照护的压力；(2)社区服务是为家庭照顾提供支持的载体。社区作为家庭照顾的支持载体有其天然的便利性，要通过公共福利系统的投入，协助提升现有服务提供者的专业化水平，并链接社会资源扩大针对失能老人及其主要照护者的服务范围；(3)机构长期照顾的发展空间将非常巨大，但需要提升服务的个性化水平。随着家庭规模的持续缩小、社会福利水平的提高和个人支付能力的增强, 融日常生活服务、医疗康复和社会生活功能为一体的机构照护将扮演更为重要的角色。而基于失能老人的个性化照护需求，确立更为灵活有效的服务供给方式，应当成为机构长期照护的发展方向。

本研究通过多元回归分析，将人口学和社会学变量同时纳入分析过程，弥补了以往失能老人研究偏于描述性研究和实质性研究的不足，提高了经验发现的深入性和可靠性。但由于部分失能程度高的老人伴随着失智，无法接受调查，因此调查规模仍受到一定限制；部分老人思维能力有所衰退，对部分问题无法作出回答，后续研究需要结合重复性的观察，以提高信息的获得率。在未来的研究中，还需要通过对不同需求失能老人的照护模式的选择过程进行分析，对我国失能老人及其照护者实行差别化的政策设计，将家庭、社区、医疗系统、养老机构等照料资源整合，并在此基础上设计更具灵活性和选择性的照料模式，以提高社会政策的治理效益。这对提高城市家庭的抗风险能力，实施系统化的社会保护，具有重要价值。

[1]中国老龄科学研究中心课题组.全国城乡失能老年人状况研究[J].残疾人研究，2011(2).

[2]尹尚菁、杜鹏.老年人长期照护需求现状及趋势研究[J].人口学刊，2012(2).

[3]顾大男、曾毅. 1992-2002 年中国老年人生活自理能力变化研究[J].人口与经济，2006(4).

[4]熊波. 中国城市长期失能老人照料模式研究——基于武汉和广州的调查[J].西北人口，2013(1).

[5]潘金洪等. 中国老年人口失能率及失能规模分析——基于第六次全国人口普查数据[J].南京人口管理干部学院学报，2012(4).

[6]熊波、石仁炳.长期失能老人照料决策研究——以个人资本为视角[J].南方人口，2012(5).

(责任编辑：黄鹏进)

浙江省哲学社会科学规划课题《城市失能老人长期照护模式研究：浙江实证》(14NDJC232YB)与浙江省民政政策理论研究规划课题《失能老人长期照顾方式选择的主观意愿分析》(ZMYB201308)阶段性成果。

C913.6

A

1243(2015)02-0066-07

作者：金卉，浙江树人大学人文学院讲师，主要研究方向：弱势群体、社会福利。邮编：310015