深麻醉拔管在神经外科手术麻醉中的可行性

网络出版时间：2015-01-13　网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150113.1802.003.html

姜珍华

(双流县第二人民医院 麻醉科， 四川 成都　610213)



深麻醉拔管在神经外科手术麻醉中的可行性

网络出版时间：2015-01-13网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150113.1802.003.html

姜珍华

(双流县第二人民医院 麻醉科， 四川 成都610213)

[摘要]目的： 探讨临床深麻醉拨管在神经外科手术麻醉中的有效性和安全性。方法： 选择全麻插管下行神经外科手术的患者120例，随机分为对照组和观察组各60例，对照组患者清醒拔管，观察组在肌松药作用消除及患者有满意自主呼吸频率及潮气量下，于麻醉状态下拔管，比较两组T1(拔管前、拔管后即刻)和T2(拔管后1 min、2 min、5 min)血压、心率、并发症以及麻醉舒适度指标。结果: 观察组拔管后不同时间段心率及平均动脉压均明显低于对照组(P<0.05)，观察组T1、T2期间血氧饱和度<95%，呛咳、躁动、喉痉挛、支气管痉挛发生率显著低于对照组(P<0.01)，观察组麻醉舒适度(100%)显著优于对照组(P<0.01)。结论: 深麻醉下拔管可有效防止应激反应，预防浅麻醉下拔管引起的喉痉挛及支气管痉挛，提高患者麻醉舒适度，安全可行。

[关键词]深麻醉下拔管； 神经外科； 舒适度； 可行性

神经外科全麻术后拔管相关并发症很多，气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%；颅脑手术术后停止吸入麻醉，拔除导管，其中有91%的病人出现高血压[1]，这都属于麻醉后拔管期的应激反应。为减少拔管期的应激反应，通常应用利多卡因、β-阻滞剂、降压药等，但效果不佳，也有相关研究发现采用深麻醉拔管可有效预防各种心血管并发症，减少喉、气管损伤。因此，本文拟探讨临床深麻醉拨管在神经外科手术麻醉中的可行性，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月~2013年1月在全麻插管下行神经外科手术的患者120例，随机分为对照组和观察组各60例。对照组：男32例，女28例，34～60岁，平均(38.6±14.2)岁；体重48～85 kg，平均(69.8±7.4)kg。观察组：男31例，女29例， 41～62岁，平均(38.9±14.7)岁；体重49～86 kg，平均(70.5±8.1)kg。排除呼吸、循环功能障碍及伴有心、肺、肝、肾严重疾患的患者。两组患者性别、年龄、体重等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法患者麻醉前30 min，常规肌注阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1 g，老年人适当减量。入室后连接监护仪监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度，开放上肢静脉通道，静脉滴注乳酸钠林格液200 mL扩容，并行麻醉诱导：静脉滴注咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg及顺式阿曲库胺0.2 mg/kg，行气管插管。麻醉以氧气、七氟烷、瑞芬太尼、顺式阿曲库胺维持，术中酌情追加芬太尼1～2μg/kg。围拔管期处理：手术结束前15 min停用肌肉松弛药，减少顺式阿曲库胺和芬太尼泵注速度，芬太尼总量不超过0.5 mg[2]。以脑电双频指数(bispectral index,BIS)作为判断麻醉深度的指标,BIS值31~40为深麻醉，BIS值41~50为浅麻醉(清醒麻醉)。观察组在深麻醉下拔管，拔管后停止泵注丙泊酚与瑞芬太尼，面罩给氧，保持呼吸道通畅；对照组于术毕前15 min停止泵注丙泊酚与瑞芬太尼，待患者清醒后拔管。

1.3观察指标(1)记录患者T1(拔管前5 min、拔管后即刻)及(拔管后1 min、2 min、5 min)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)；(2)观察两组患者拔管后血氧饱和度(SpO2)、喉痉挛、呛咳反射以及躁动等并发症发生情况；(3)通过血流动力学指标、呛咳反射及拔管记忆综合评估两组患者拔管时麻醉舒适度[2]。血流动力学指标评分：0分，血压升高≥30 mmHg或心率增加≥30次/min；1分，血压升高不足30 mmHg或心率增加不足30次/min；2分，血压、心率无明显改变或血压升高不足20 mmHg或心率增加不足20次/min。呛咳反射评分：4分，无咳嗽；3分，偶尔咳嗽，吸空气条件下SpO2≥95%；2分，频繁咳嗽，吸空气条件下SpO2≥95%；1分，频繁咳嗽，吸空气条件下SpO2<95%；0分，频繁咳嗽，吸空气条件下SpO2<95%，需用药治疗。拔管记忆评分：0分，拔管记忆在2 h以上；1分，拔管记忆不足2 h；2分，对拔管无记忆。其中综合评分5分以上为舒适，3~5分为较舒适，3分以下为不舒适。舒适+较舒适=舒适度。

2结果

2.1HR及MAP两组患者拔管前HR及MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组拔管后不同时点HR及MAP均明显低于对照组(P<0.05)；观察组拔管后不同时点HR及MAP均与本组拔管前差异无统计学意义(P>0.05)，对照组拔管后不同时点HR及拔管后1 min MAP均明显高于本组拔管前(P<0.05),见表1。

表1　两组患者拔管前后不同时点心率

(1)与本组拔管前期比较，P<0.05

2.2拔管并发症发生率观察组SpO2<95%、呛咳、躁动、喉痉挛、支气管痉挛发生率显著低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2　两组患者T1、T2时点拔管并发症(n,%)

注：T1表示拔管前、拔管后即刻两个时点，T2表示拔管后1 min、2 min、5 min

2.3麻醉舒适度观察组麻醉舒适度(100%)显著优于对照组(P<0.01)，见表3。

表3　两组患者麻醉舒适度比较(n,%)

3讨论

临床麻醉拔管包括,患者清醒后拔管及深麻醉状态下拔管,深麻醉拔管指的是患者术后自主呼吸恢复，但咳嗽反射及意识尚未恢复的状态下拔管；清醒拔管则是患者术后呼之能睁眼，自主呼吸、咳嗽反射及肌张力均已恢复的状态下拔管[3-4]。全身麻醉手术术毕患者在苏醒的过程中通常会由于麻醉程度减弱，气管导管对咽喉等部位产生疼痛不适刺激，导致患者逐渐苏醒后难以耐受气管导管，出现短暂的躁动、呛咳和血流动力学变化如血压升高及心率加快等，严重可出现喉痉挛、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞、咽喉痛、声带麻痹、喉水肿或声门下水肿、拔管后气管萎陷等并发症，对神经外科患者还可导致再次出血，邻近脑组织受到压迫后移位、缺氧、脑组织水肿，颅内压增高，以致需再次手术，进一步加重呼吸困难导致窒息死亡。故如何有效缓解拔管对心血管的应激反应从而维持机体内环境的稳定，成为众多临床麻醉工作者关注并期待解决的问题[5-8]。

目前，临床为了预防手术患者麻醉拔管时的心血管应激反应，通常在拔管前1~2 min静脉注射利多卡因50~100 mg减轻呛咳和喉痉挛，或使用硝酸甘油，硝普钠等来降低血压和减慢心率，但这些措施难以抑制由于导管刺激引起的咳嗽和喉、气管损伤[9]。张国华[1]对20例全麻患者实施深麻醉状态拔管，与清醒状态下拔管的对照组患者比较，患者的心率、血压、平均动脉压等参数均相对稳定，对心血管的应激反应明显减弱，认为深麻醉状态下拔管可有效抑制各种不良刺激沿中枢上行传导，从而缓解拔管引起的不良应激反应；而在清醒状态下拔管，患者因呛咳反射、拔管及吸痰操作等可刺激脑垂体及肾上腺髓质分泌激素增加，以致大大增强了应激反应，导致一系列病理生理改变。

本研究采用深麻醉拔管，在肌松药作用消除及患者有满意自主呼吸频率及潮气量的状态下拔管，患者能平稳地度过麻醉拔管期，与对照组清醒拔管比较，对血压、心率等血流动力学变化影响较小，观察组患者拔管前后心率及血压无明显波动；观察组患者呛咳、SpO2、躁动、喉痉挛及支气管痉挛发生率均显著低于对照组，表明深麻醉拔管安全性较高；此外，观察组麻醉舒适度显著高于对照组，易为患者所接受。

由此可见，深麻醉拔管对呼吸道无刺激，可有效减少神经外科手术患者拔管后并发症的发生。需要注意的是，深麻醉状态拔管因患者并未完全苏

醒，易导致发生呼吸道梗阻，对麻醉管理来说具有一定的风险性，因此实施深麻醉状态拔管时需严格按照适应症，选择安全有效的麻醉药物及管理，并做好抢救措施，以确保患者安全。

参考文献4

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[3] 李建华，陈永学，赵宏娟.临床深麻醉下拔管在先天性唇裂手术麻醉中的可行性探讨[J].实用医学杂志， 2009(20)：3419-3420.

[4] 张雪贞，余革，温晓晖，等.Narcotrend 监测与丙泊酚血药浓度对耳鼻喉科微创手术静脉全身麻醉气管拔管时机判断的研究[J].广东医学， 2014(2):236-239.

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[9] 廖霖，赵万，张帆，等.盐酸戊乙奎醚注射液对大鼠急性全脑缺血再灌注后超氧化物歧化酶和丙二醛的影响[J].检验医学与临床， 2013(20):2756-2758.

(2014-09-20收稿，2014-10-30修回)

中文编辑： 周凌； 英文编辑： 刘华

The Feasibility of Deep Anesthesia Tube Drawing in Anesthesia for Neurosurgery

JIANG Zhenhua

(DepartmentofAnesthesiology,theSecondPeople'sHospitalinShuangliuCounty,Chengdu610213,Sichuan,China)

[Abstract]Objective: To explore the efficacy and safety of deep anesthesia extubation in neurosurgery anesthesia. Methods: One hundred and twenty patients of nerve surgery under general anesthesia with intubation were selected and randomly divided into control group and observation group with 60 cases in each group. Control group patients were extubated in awaking state, while observation group patients were extubated in anesthesia under the conditions that the muscle relaxant effect was eliminated and the patients had satisfactory spontaneous respiratory frequency and tidal volume. The blood pressure, heart rate, complications, anesthesia comfort were compared between control group and observation group. Results: The heart rate and mean arterial pressure at different time intervals in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05). The degrees of blood oxygen saturation (SpO2) in T1 and T2 periods were less than 95%. The incidences of bucking, restlessness, laryngospasm, and bronchospasm in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.01). Anesthesia comfort (100%) in observation group was significantly higher than that in control group (P<0.01). Conclusion: Deep anesthesia extubation is safe and feasible, which can effectively prevent stress response,laryngospasm, and bronchospasm caused by superficial anesthesia extubation, and improve anesthesia comfort.

[Key words]deep anesthesia extubation; neurosurgery; comfort; feasibility

[中图分类号]R614； R651

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2015)01-0090-03