贵阳地区三甲医院社区获得性肺炎初次抗菌药物使用调查*



贵阳地区三甲医院社区获得性肺炎初次抗菌药物使用调查*

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150113.1853.015.html

杜丹， 杜娟**

(贵阳医学院附院 呼吸内科， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 分析贵阳地区三甲医院社区获得性肺炎(CAP)患者入院初次使用抗菌药物情况。方法： 收集贵阳地区3所三甲医院收治的280例CAP患者资料，按照中国CAP指南病情评估标准分为不符合中国住院标准的CAP患者(指南1组)、符合住院标准的CAP患者(指南2组)及重症CAP患者(指南3组)，分析3组CAP患者初次使用抗生素情况，比较3组患者选用抗菌药物与指南建议之间的差异。结果： 指南3组与指南2组CAP患者联合使用抗菌药物比较，差异有统计学意义(P<0.01)；在选择β内酰胺类酶抑制剂及碳青霉烯类比较，差异有统计学意义(P<0.01)；指南2组与指南1组的CAP患者使用三代头孢抗菌药物方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组CAP患者未检出肺炎链球菌。结论： 贵阳地区CAP初始治疗现状与指南尚存有一定差异，需要继续加强对指南的依从性。

[关键词]贵阳； 肺炎； 社区获得性感染； 抗生素类

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(包括肺间质)炎症，包括了具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。在系统疾病中CAP是第七位的死亡原因，治疗费用巨大，美国每年CAP患者300万~560万例，直接医疗费用84亿~97亿美元[2-3]。临床上CAP治疗主要采用抗菌药物，正确合理使用抗菌药物是提高CAP疗效、降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药的关键措施，而初始抗菌药物的正确选择则可为患者后续治疗效果及预后起到关键性作用[1]。本文对入住贵阳地区3所三甲医院呼吸内科病房并确诊的CAP患者初始治疗抗菌药物使用现状进行调查，并与《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准进行比较，报告如下。

1资料与方法

1.1对象

2011年1月～2011年12月入住贵阳地区3所三甲医院呼吸内科病房并确诊的CAP患者280例，男161例，女119例， 20～94岁，平均(66±17)岁。按2006年中华医学会呼吸病学分会制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准[1]，分为不符合中国指南住院标准的患者(指南1组，不满足任何一项中国指南建议住院标准的患者)、符合中国指南住院标准的患者(指南2组，满足一项或者以上指南建议住院标准的患者)及重症社区获得性肺炎患者(指南3组，满足中国指南SCAP诊断标准的患者)。指南1组41例，平均(44±13)岁；指南2组233例，平均(70±15)岁；指南3组6例，平均(82±8)岁。排除<18岁、无影像学资料、胸部阴影由肺结核、肿瘤或其他非感染等原因所致患者及本次感染不能除外院获得者，3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

收集CAP患者姓名、年龄、性别、基础疾病及入院时情况(主诉、基础疾病)，CAP患者体检参数(包括体温、呼吸、血压、心率及意识状态)，实验室参数[包括白细胞、血红蛋白、红细胞压积、尿素氮、血钠、血糖、动脉血气(pH、PO2、SpO2、FiO2)、影像学资料(X片、CT受累范围及类型)、入院后抗菌药物使用情况(单一或联合用药、抗菌药物选用的种类)及是否机械通气治疗]等。

1.3统计学处理

2结果

2.1抗菌药物使用

所有病例均在入院当天即给予抗菌药物治疗。结果显示，CAP初始治疗抗菌药物的选择比例依次为头霉素类、三代头孢、二代头孢、β内酰胺类抑制剂、阿奇霉素及氟喹诺酮类，具体抗菌药物使用情况见表1。

表1　CAP患者入院时抗菌药物使用

2.2单一或联合用药情况

单一抗菌药使用率指南1组与指南2组较接近，差异无统计学意义(χ2= 0.272，P=0.602)。联合抗菌药使用率指南2组与指南1组及3组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　三组CAP患者静脉单一或联合用药情况

(1)与指南2组比较，P<0.05

2.3静脉使用抗菌药物情况

指南2组与指南1组三代头孢使用频率比较，差异无统计学意义(χ2=0.866，P=0.352)，指南3组与指南2组β内酰胺类酶抑制剂使用频率比较，差异有统计学意义(χ2=54.249，P=0.000)。指南3组与指南2组碳青霉烯类使用频率比较，差异有统计学意义(χ2=30.488，P=0.000)。见表3。

2.4病原微生物检出情况

280例CAP患者均在入院当天进行痰培养检查，痰检阳性率10.4%(29/280)。检出率最高的是嗜血杆菌(流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌)1.8%(5/280)和肺炎克雷伯杆菌1.4%(4/280)，其后依次是阴沟肠杆菌1.1%(3/280)、鲍曼不动杆菌0.7%(2/280)、铜绿假单胞菌0.4%(1/280)。未检出肺炎链球菌。

表3　3组CAP患者静脉使用抗菌药物情况(n，%)

(1)与中国指南2组比较，P<0.05

3讨论

治疗场所的选择对CAP患者初始治疗尤为重要，CAP患者应根据病情选择门诊，普通病房住院，严重伴呼吸衰竭选择重症监护病房(ICU)治疗。快速选择正确的初始抗菌药物是治疗能否成功的关键[4]。

本研究中，有14.6%(41/280)的患者按中国指南推荐应是门诊治疗(即指南1组)，而患者选择了入院治疗，其原因为家属及患者主观愿望、经济条件好、医保能报销部分费用、门诊医师过度评估及患者院外抗感染效果不佳，转诊医师建议、部分医师对指南病情评估不熟悉，过高评估病情严重程度等。有2.1%(6/280)的CAP患者按中国指南推荐应入住ICU，但患者因经济能力差，无法承担ICU过高的费用等选择了呼吸科普通病房。

收集的280例病例中，单用氨曲南2例，克林霉素1例，单用氨基糖苷类1例。氨曲南抗菌谱窄主要包括革兰阴性菌，对阳性菌无效；克林霉素为抑菌剂，是林可霉素抗菌药物，对革兰阳性球菌及厌氧菌有抗菌作用，对革兰阴性杆菌无效；张洁[5]统计归类了近5年来克林霉素的不良反应，使用克林霉素时要严格掌握适应证：一般用于青霉素或头孢菌素类过敏的患者，对于普通感染不作首选治疗药物。氨基糖苷类因其耳毒性、肾毒性一般不作为首选及单独用药。因此，CAP初始经验性用药不应该首选氨曲南、克林霉素、氨基糖苷类。提示在CAP初始治疗抗菌药物应用欠合理。资料还显示喹诺酮类以莫西沙星应用最多，莫西沙星有广谱的抗菌活性且具有抗菌活性强，不易产生耐药、不良反应少等诸多优点[6-8]。经验性莫西沙星与左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎总的临床疗效和安全性一致，但莫西沙星具有更强的细菌清除率[9]，故本研究莫西沙星使用频率比左氧氟沙星高，基本合理。

目前许多报道显示单用大环内酯类药物治疗CAP失败的报道[10]。所以，中国指南建议怀疑致CAP肺炎链球菌感染的患者不宜单独使用大环内酯类抗菌药[1]。有研究显示伴有肺炎球菌菌血症的社区获得性肺炎，用β-内酰胺类加大环内酯类治疗的患者预后好于单用β内酰胺类抗生素治疗者[11-12]。CAP混合感染多以细菌合并非典型病原体感染为最常见，初始治疗不联合大环内酯类药物是其致死的主要原因。因此，在选用抗菌药物时应考虑覆盖非典型病原体。本次研究从总体上看，基本符合上述抗菌药物应用原则，大部分为头孢菌素类联合大环内酯类。但是仍存在少数不合理用药现象，如氨曲南加阿奇霉素，甚至头孢菌素类加青霉素类。氨曲南抗菌谱主要包括革兰阴性菌，对阳性菌无效。阿奇霉素只覆盖包括支原体、衣原体等非典型性病原菌，两者联用未能覆盖CAP常见细菌感染，因此，不提倡联用。青霉素类与头孢菌素类作用机制相同，两者联合使用往往不能达到协同作用的目的，反而会增加不良反应的发生，亦不提倡。

本次调查还发现，与中国CAP指南用药标准[1]比较，指南1组一代头孢使用过少，倾向于使用β内酰胺类酶抑制剂及头霉素类，应引起重视，需加强抗菌药物管理。指南2组患者头霉素类使用频率高，考虑患者年龄大，多有基础疾病，因此头霉素类使用合理。指南3组倾向于选择β内酰胺类酶抑制剂及阿奇霉素联合用药，基本合理。本次资料280例CAP患者中入院后均进行痰培养，执行指南情况较好，但痰培养的阳性率低，未检出肺炎链球菌、非典型病原体(支原体、衣原体、军团菌等)。分析原因可能与CAP患者入院前在家中、门诊或社区医院应用过β内酰胺类抗菌药物有关。也可能是肺炎链球菌为苛氧菌，对留取标本及实验室要求较高，有出现假阴性可能[13]。

综上，本次研究发现贵阳地区CAP患者初始治疗时存在部分抗菌药物选择不合理，这要求临床医生治疗CAP患者选择抗菌药物时，应对CAP患者入院前应用的抗菌药物进行评价，严格按照“指南”，根据患者严重程度分级进行抗菌治疗，减少抗菌药物的不合理应用。

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(2014-06-28收稿，2014-07-31修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 刘华

An Investigation on the Initial Antibacterial Treatment for

Community-acquired Pneumonia in Grade 3

Major Hospitals of Guiyang District

DU Dan， DU Juan

(DepartmentofRespirationInternalMedicine,theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To analyze the initial application situation of antibacterial drugs in patients with community-acquired pneumonia (CAP) in grade 3 major (G3M) hospitals of Guiyang area. Methods: Data of 280 CAP patients from 3 G3M hospitals in Guiyang area were collected and divided into 3 groups according to Chinese CAP guideline: group 1(didn't meet the hospital standards), group 2(met the hospital standards) and group 3 (severe CAP patients). The situation of initial use of antibiotics was analyzed and the differences between the actual antibiotics used in 3 groups and the antibiotics suggested by CAP guideline were compared. Results: There were statistically significant differences in use of combined antibiotics (P<0.01) and in alternative application of beta lactam type enzyme inhibitors or penicillium carbon alkene (P<0.01) between group 2 and group 3.There was no significant difference in alternative application of the third generation of cephalosporins (P>0.05) between group 2 and group 1. No Streptococcus pneumonia was detected in the 3 groups. Conclusions: The current therapeutic strategy of CAP in Guiyang district is different from that suggested by Chinese CAP guideline and it is necessary to enforce the standardized CAP guideline.

[Key words]Guiyang; pneumonia; community-acquired infection; antibiotics

[中图分类号]R563.1; RZ273

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2015)01-0072-04

通信作者**E-mail:dujuan08888@tom.com网络出版时间：2015-01-13

[基金项目]*贵州省优秀科技教育人才省长专项资助项目黔省专合字(2008)90号