儿童肺吸虫脑病1例*

2015-02-19田宜,艾戎

贵州医科大学学报 2015年3期

关键词：误诊儿童

儿童肺吸虫脑病1例*

**贵阳医学院2012级儿科学研究生

网络出版时间：2015-03-19网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1003.019.html

田宜**，艾戎***

(贵阳医学院附院儿科，贵州贵阳550004)

[关键词]吸虫感染；肺吸虫病，脑型；儿童；误诊

肺吸虫病是由肺吸虫引起的人畜共患的寄生虫感染性疾病，常因生吃螃蟹或未煮熟的蟹、喇蛄、饮用生水感染。肺吸虫脑病是肺吸虫侵入人体脑组织所引起的中枢神经系统性疾病，属于重症肺吸虫病，可致残。由于肺吸虫脑病少见，且临床表现多样，缺乏特异性，极易误诊。现报告2011年9月收治儿童肺吸虫脑病1例。

1临床资料

患儿，男性，来自农村，10岁8月，因头痛、眼痛15 d，加重伴发热3 d，于2011年9月19日入院。症状为阵发性头痛、眼胀痛，无视物模糊；伴呕吐，2~3次/d，喷射性，无抽搐、肢体运动障碍等，外院输液治疗(不详)后无好转，3 d前出现发热，为弛张热，最高温度39 ℃。4年前因左眼外伤手术治疗，现左眼失明。查体：体温(T)37 ℃，心率(P)80次/min，呼吸(R)23次/min，血压(BP)103/78 mmHg，神清，对答切题，营养中等，急性病容，皮肤无黄染、皮疹及出血点，双上臂未见卡疤，浅表淋巴结未扪及，左眼失明，右侧瞳孔2.5 mm，光敏，颈亢(+)，心肺腹(-)。脊柱四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。膝腱反射对称引出，布氏征(-)、克氏征(-)、巴氏征(-)。入院诊断：(1)化脓性脑膜炎？(2)病毒性脑炎？多次血常规中1次血常规示嗜酸性粒细胞百分率增高(7.1%)，其它几次均无异常，肝肾功能、C反应蛋白(CRP)无异常，血沉36 mm/h。脑脊液常规示蛋白(+)，细胞总数300.0×106/L，有核细胞数240×106/L，单核细胞30%，多核细胞70%。脑脊液生化示葡萄糖降低(1.28 mmol/L)，其余正常。脑脊液细菌培养、革兰染色、抗酸染色、墨汁染色均为(-)、脑脊液乙脑抗体(-)；结核抗体(PPD)试验(-)。入院前头颅MRI示顶、枕叶异常信号影，考虑感染性病变(图1a、b)；胸部CT提示(1)右肺上叶支气管扩张、左侧上叶纤维灶，(2)右侧局部斜裂增厚，(3)肝右叶肝内胆管多发结石/钙化灶。入院后复查增强头颅MRI(图1c)示右顶、枕叶异常信号伴散在中等强化，考虑感染性病变。暂予青霉素、头孢曲松钠抗感染，阿昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅压等对症治疗。5 d后复查脑脊液生化及常规均较入院时好转，结果显示：生化(-)，常规示蛋白(-)、细胞总数230.0×106/L、有核细胞数140×106/L、单核细胞数44%、多核细胞56%，脑脊液细菌培养(-)、墨汁染色(-)。但患儿病情依然加重，出现意识障碍、昏睡、失语、左侧肢体偏瘫，脑脊液好转与病情进展不吻合。予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素诊断性抗痨治疗，复查头颅增强MRI示右枕、顶叶感染性病变，累及小脑幕(图1d)，提示病情进展。考虑误诊，再次仔细追问病史，患儿既往喜喝生水，曾生吃螃蟹，提示脑寄生虫感染可能性大。行大便、痰、胃液查吸虫卵(-)，血囊虫IgG抗体(-)，血肺吸虫IgG抗体(+)。修正诊断：肺吸虫脑病。予吡喹酮口服治疗，22 mg/(kg·次)，3次/d，3 d为1疗程。吡喹酮治疗1疗程后，意识障碍好转，可配合进食、咀嚼，仍发热，复查头颅CT示：左顶叶新见病变，考虑进展可能(图1e)。第2疗程后热退，神清，可发声，右眼可追物，吞咽好，左侧肢体活动明显好转。复查头颅MRI示：右侧顶、枕叶病灶较前吸收，呈“隧道样”改变，病灶边缘胶质增生；双侧顶叶及右侧小脑半球见新发病灶(图1f、g)。第3疗程后可简单言语，四肢肌力4级，肌张力正常。2月后头颅MRI：脑内病灶均较前明显好转(图1h)。半年后随访患儿四肢活动自如。2年后复查头颅MRI：右顶叶虫体钙化。

注：a为T2/FLAIR病灶呈条状高信号；b为T2WI显示病灶边界清楚，无占位效应；c为T1WI见右顶叶稍低信号，其内见高信号出血灶(箭头)；d为T1WI增强，双侧小脑幕呈条状强化，左侧为著；e为CT显示右侧顶叶无占位效应；f为T1WI增强后显示病灶多发；g为T2/FLAIR见右侧顶叶病灶较前明显缩小，另左侧顶叶见新发病灶；h为T2/FLAIR显示双侧顶叶病灶已基本消失图1　肺吸虫脑病头颅CT及MRI表现Fig.1　Cranial CT and MRI features of the patient with cerebral paragonimiasis

2讨论

儿童肺吸虫病系进食不熟的石蟹(溪蟹)或喇蛄后将吸虫的囊蚴食入而致病，若成虫进入脑组织可导致脑水肿、出血并形成肉芽肿，累及附近脑组织，病变主要位于顶叶、额叶、白质、内囊、基底节、侧脑室。临床上可表现癫痫发作、剧烈头痛、恶心、呕吐、单侧肢体发麻、无力、活动障碍、发热等多种中枢神经系统受损的临床表现，常混合出现，极易误诊，误诊率达80%。除骨骼系统以外，几乎所有组织脏器均可被肺吸虫侵犯，肺吸虫脑病致残率高，但如能及时确诊，合理治疗，预后较好。

本例患儿起病急，病程短，除发热、高颅压表现外，入院初头颅MRI提示脑实质损害，脑脊液常规示白细胞数增高，以多核细胞为主，葡萄糖降低，颅内感染诊断明确，脑脊液改变不典型，病因不明，首先考虑部分治疗后化脓性脑膜炎，伴脑实质损害，兼顾病毒性脑膜炎治疗，观察疗效，复查脑脊液进一步排除结核性脑膜炎及新隐球菌脑膜炎。治疗后复查脑脊液好转，但临床症状加重，结合患儿来自农村，无卡疤，第1次脑脊液糖降低，伴脑实质损害表现，考虑结核性脑膜脑炎，故予诊断性抗痨治疗，仍未见好转。追问病史，得知患儿病前生吃螃蟹后方考虑脑寄生虫感染，参照肺吸虫脑病的诊断依据，完善寄生虫抗体相关检查后最终确诊。肺吸虫病首选吡喹酮治疗。每疗程总剂量150~225 mg/kg，分3 d服，3次/d。脑型和感染重者间隔1周重复1疗程。由于吡喹酮对肺吸虫幼虫效果不如成虫，吸虫感染多以幼虫形式存在，若疗效差，必要时需增加药物剂量与疗程。该患儿经过2疗程治疗后，临床症状明显好转，头颅影像学好转同时提示新增病变。最终经过3疗程吡喹酮治疗，症状消失，病灶消散，临床痊愈，预后良好。治疗中未发现严重不良反应。

病程中后期，头颅MRI“隧道”征是肺吸虫脑病的典型病理特征。若同时伴有周围水肿，应

高度怀疑肺吸虫脑病。但本例患儿除发病初有发热、高颅压、脑脊液异常、影像学异常等颅内感染表现外脑脊液改变不典型，影像学也未出现“隧道征”典型改变，造成诊断延误。通过本病例的诊治，给出以下几点建议，供临床参考：(1)临床医师应提高对寄生虫感染性疾病的认识，充分了解其临床表现复杂性；(2)详细流行病史询问有助诊断；(3)重视寄生虫感染的特殊检查，嗜酸性粒细胞增高常为诊断重要线索；(4)动态头颅MRI对肺吸虫脑病诊断有重要价值；(5)药物治疗个体化。

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(2015-01-07收稿，2015-02-22修回)

编辑：吴昌学

·病例报道·

[中图分类号]R725.3