应用真空辅助活检系统进行乳腺多发病灶的诊断性切除

毕铁强，　周　军，　汪　瑞，　李淑琴

作者单位： 222002　江苏　连云港，连云港市第一人民医院　甲乳外科

第一作者： 毕铁强，男，副主任医师，主要从事乳腺癌的诊断与治疗，E-mail：37400704@qq.com

应用真空辅助活检系统进行乳腺多发病灶的诊断性切除

毕铁强，周军，汪瑞，李淑琴

作者单位： 222002江苏连云港，连云港市第一人民医院甲乳外科

第一作者： 毕铁强，男，副主任医师，主要从事乳腺癌的诊断与治疗，E-mail：37400704@qq.com

【摘要】目的评价超声引导真空辅助活检(ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy, UGVAB)系统对具有适应证的乳腺多发病灶和单发病灶诊断性切除的疗效。方法选择2012年3月至2014年2月期间的345例乳腺小病灶患者，在超声引导下通过UGVAB系统连接旋切刀穿刺到超声定位病变，尽可能完全切除病变。术后对诊断为良性病变的患者进行随访和超声检查。结果大多数患者在手术过程中有较好的顺应性。多灶性病变组不适症状发生率(18/157)高于单发病灶组(3/188)，差异有统计学意义(P=0.000)；所有病灶均获得准确的病理诊断，多灶性病变组中癌或ADH的发生率(14/157)高于单发病灶组(3/188)，差异有统计学意义(P=0.004)；多灶性病变组患者的术后并发症发生率及良性病变残留率均高于单发病变患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，发生术后并发症的良性肿瘤患者均不需进一步手术治疗。良性病变患者在术后6个月的复查中无假阴性。结论超声引导真空辅助活检系统对具有适应证的乳腺多灶性病变进行诊断性切除具有良好效果，值得在临床上推广应用。

【关键词】乳腺多发性病变；真空辅助活检；超声引导；诊断；乳腺肿瘤

Application of vacuum-assisted breast biopsy system for the diagnostic excision of breast multifocal lesionsBITieqiang,ZHOUJun,WANGRui,LIShuqin.(DepartmentofThyroidandBreastSurgery,theFirstPeople’sHospitalofLianyungang,Lianyungang222002,China)

Correspondingauthor:ZHOUJun,E-mail:zhoujdoctor@aliyun.com

Abstract：ObjectiveTo compare and assess the value of ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy system (UGVAB) in the diagnosis and excision of breast multifocal lesions and isolated lesions.Methods345 patients were retrospectively analyzed and received ultrasound-guided diagnostic breast biopsy procedures performed by the 8-gauge vacuum-assisted biopsy approach from March 2012 to February 2014.All lesions were excised as completely as possible.One year and a half after operation, patients diagnosed as pathological benign lesions were followed up through physical and ultrasound examination.ResultsAll lesions were obtained accurate pathological diagnosis. After 6 months of postoperative follow-up,all benign lesions did not appear apparent false-negative results.The rates of malignant or premalignant findings and postoperative complications were significantly higher in patients with multifocal lesions than in patients with single lesion (P<0.05).Postoperative complications in patients with benign tumors received no further surgery.ConclusionsUltrasound-guided vacuum-assisted biopsy system should be a routinely method of choice in diagnosing and treating breast multifocal lesions.

Keywords：breast multifocal lesions;vacuum-assisted biopsy;ultrasound-guided;diagnosis;breast tumor

自2000年超声引导下真空辅助活检(ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy, UGVAB)系统应用于临床实践以来，这种微创乳腺活检技术现在被认为是一种对乳腺可疑组织切取活检诊断评价的常规方法[1]。它最初被应用到超声检测到的乳腺小病灶，获得组织学诊断，以减少假阴性率。但最近的研究进一步证明，超声引导下真空辅助微创切除低风险乳腺肿块，是安全的、创伤小的、患者满意度高的方法[2-5]。与开放手术切除活检和细针穿刺活检相比，UGVAB不仅具有创伤小的特点，还可以获取足够的组织对乳腺可疑病灶进行病理检查；此外，随着超声设备灵敏度的提升，更多的以往无法发现的不可触及的乳腺病灶，现在也可以被检测到，患者更倾向于将实性病灶完全切除，而不是定期随访[1]。UGVAB可以提供一个明确的诊断，减轻患者无休止的关注和焦虑。迄今为止，关于UGVAB对乳腺病灶的确诊率、术后并发症和病变残留等方面的报道[6-8]已较多。然而，UGVAB在诊断和切除乳腺多灶性病变和单发病灶的比较评价方面没有相关的报道。本研究对应用UGVAB系统切除的乳腺多灶性病变和单发病灶的病例的术中情况、病理结果、术后并发症发生率和病灶残留率等进行对比分析，以评价其疗效及安全性。

1资料与方法

1.1病例入组标准18岁以上；就诊时没有怀孕、没有哺乳；病灶最大径≤2 cm；术前超声和乳腺X线检查未提示明显的恶性表现(BI-RADS≤3级)；多灶性病变可以在同一时间完全切除(不能在同一时间完全切除的病例排除在外)。

1.2入组病例一般资料2012年3月至2014年2月应用UGVAB系统共切除345例乳腺结节患者的635个病灶。在345例患者中，多灶性病变(2～8病灶)患者157例(多灶病变组)，单发病变患者188例(单发病变组)；多灶病变组患者年龄24～54岁，平均(39.4±7.3)岁，单发病变组患者年龄22～58岁，平均(39.7±8.4)岁，两组年龄差异无统计学意义(P= 0.657)。

1.3治疗方法手术前对患者详细的解释病情及治疗措施，并签署知情同意书。通过超声检查和测量，将乳腺病变的大小、位置和数量填写在手术记录单中。每次操作由一位经验丰富的乳腺科医生主刀，超声引导使用飞利浦HDI 5000 SonoCT系统，具有4.75～10.0兆赫变频传感器。患者仰卧于活检床上，应用彩色多普勒超声探查血管情况，避开较大血管。单发病灶采用2%利多卡因5～20 ml局部麻醉，多灶性病变用含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因混合液10～40 ml局部麻醉。先用11号刀片做3 mm皮肤切口，再通过UGVAB系统(美国强生公司)连接的8号旋切刀穿刺到超声定位的病变。病变在三维空间中的体积测定基于纵向扫描的最大横径和最大前后径(A和B)，以及横向扫描的最大前后径(C)。使用椭球体积计算公式(体积=4/3π×A轴半径×B轴半径×C轴半径)。每一个超声探查到的病灶都尽量切净，直到没有超声影像可见为止。对于多灶性病变的切除，通常是在一个病灶切除结束后，再由超声引导到另一个病灶位置进行切除。如果病灶间距离较远或位于不同的乳房上，则需另做切口。多灶性病变中的可疑恶性病变(BI-RADS 3级)最后切除，切除时最大限度的避免病灶扩散。最后皮肤切口用生物胶封闭。无菌棉球及小纱布置于已切除病灶皮肤表面并固定，用手压迫约10 min，然后用弹力绷带适度加压缠绕胸壁24小时，以保证足够的止血。切除标本立即送病理检查。病理结果以最快的电话方式与患者进行沟通。病理为恶性或癌前病变则根据患者具体情况进行下一步治疗，包括局部切除、单纯乳房切除、保乳根治或改良根治术。再手术时均将UGVAB穿刺通道一并切除以避免肿瘤播散。

1.4术后随访病理为良性的患者随访检查定于术后1周及6个月后。在第一次随访时，对患者进行临床乳房检查，评估术后并发症(包括血肿和皮肤瘀斑)；在6个月后的第二次随访时行临床和超声检查，评价原发病灶是否完全切除。病理为恶性的患者进入乳腺恶性肿瘤治疗与复查临床路径。

1.5统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中不良反应发生率大多数患者在手术过程中有较好的顺应性。345例中仅21例发生术中不适(包括恶心、明显疼痛或两者兼而有之)，其中多灶病变组18例，单发病灶组3例。多灶病变组不适症状发生率11.5%(18/157)明显高于单发病灶组的1.6%(3/188)，差异有统计学意义(P=0.000)。

2.2原发病灶一般特征及病理两组原发病灶的一般特征及病理详见表1。由表1可见，多灶病变组与单发病灶组在病灶位置、是否可触及、病灶体积上的差异均无统计学意义(均P>0.05)。

345例中有17例患者被确诊为癌或不典型增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)，其中多灶病变组14例，单发病灶组3例，无患者同时出现2个及以上的恶性病灶或ADH。多灶病变组中癌或ADH的发生率(8.9%，14/157)明显高于单发病灶组(1.6%，3/188)，差异有统计学意义(P=0.004)。

表1　两组患者原发病灶一般特征及病理的比较

2.3良性病变患者术后并发症及随访多灶病变组术后1周并发(包括血肿、皮肤瘀斑或两者均有)发生率、残留病灶率均高于单发病变组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。所发生的术后并发症不需进一步手术治疗。在术后6个月的复查中未发现假阴性患者。

表2　两组良性病变患者术后并发症和病灶残留情况的比较

3讨论

查体发现的乳腺结节是乳腺病患者就诊的主要原因之一。随着超声技术水平的提高，大量的乳腺小结节被检出。与只进行穿刺活检相比，越来越多的女性倾向于将乳腺小病灶完全去除，而不是定期随访。常规开放手术准确找到乳腺小结节较为困难，且切口瘢痕明显，尤其是小于2 cm的病灶，在腺体量大而病灶小且深的患者中表现更加明显。UGVAB系统能准确快捷的切除乳腺小结节，创伤小，皮肤切口仅需3 mm，对乳房外观基本没有影响，尤其对多灶性病变，更加体现出美容的优势。完全去除超声可见的小病灶,能降低漏诊率和随之而来的假阴性的诊断。我们的研究表明，所有的超声可见病灶通过UGVAB系统能得到准确的诊断，良性病变患者在术后6个月的复查中，没有假阴性结果。

UGVAB的术后并发症主要有：活动性出血、血肿、气胸、皮肤损伤、感染等，术中应注意通过彩超查看病灶周围有无血管，尽量避开血管，减少出血。穿刺时注意穿刺针角度与力度，避免刺入胸腔导致气胸发生。如病灶贴近皮肤，可在皮肤与病灶之间注入生理盐水，增大病灶与皮肤的距离，避免皮肤损伤的发生。本研究中只有24例(7.3%)患者发生术后并发症，主要为血肿和皮肤瘀斑。分析出血原因主要是术后压迫力量或时间不够，可靠的压迫和包扎可以减少此类并发症的发生。但此类并发症不会发生严重后果，较容易处理，无须再次手术治疗。

UGVAB术后的病灶残留问题一直是临床关注的焦点之一。在本研究中，对良性肿瘤患者术后第6个月的超声随访显示，93.3%的患者的病灶得到完全切除，超过了文献[9-10]报道的完整切除率。我们的经验是：超声的准确定位是关键，术者与超声医师的默契配合，是高效、准确切除病灶的前提。旋切刀首先穿刺达到超声影像显示的病灶处，行多方向、多角度、多切面的完全切除；其次仔细观察切下之组织标本，判断病灶与正常组织的界限；最后再切割组织1～2圈，最大限度的完整切除病灶。

最值得注意的是，多灶病变组中的癌或癌前病变率显著高于单发病变组，如果我们没有使用UGVAB对这些超声可见的多灶性病变进行切除病理检查，患者会被漏诊。UGVAB对具有适应证的乳腺多灶性病变进行诊断性切除具有良好效果，值得在临床上推广应用。

参考文献：

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[5]Grady I,Gorsuch H,Wilburn-Bailey S.Long-term outcome of benign fibroadenomas treated by ultrasound-guided percutaneous excision[J].Breast J,2008,14(3):275-278.[6]Wang ZL,Liu G,Huang Y,et al. Percutaneous excisional biopsy of clinically benign breast lesions with vacuum-assisted system: comparison of three devices[J].Eur J Radiol,2012, 81(4):725-730.

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论著

[收稿日期：2015- 03- 07][本文编辑：李庆]综述与讲座

文章编号：1674-4136(2015)04-0223-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.006

通讯作者：周军，男，主任医师，主要从事乳腺癌的诊断与治疗，E-mail：zhoujdoctor@aliyun.com