CT引导下肺门部病变细针穿刺活检的价值

冯　勇，　庄一平，　张　晋，　孙　磊，　李　旸

作者单位： 210009　江苏　南京，江苏省肿瘤医院　影像科

第一作者： 冯　勇，男，江苏南京人，副主任医师，研究方向：肺部肿瘤性病变的影像诊断、穿刺活检及微创治疗，E-mail:fengyong119@sohu.com

CT引导下肺门部病变细针穿刺活检的价值

冯勇，庄一平，张晋，孙磊，李旸

作者单位： 210009江苏南京，江苏省肿瘤医院影像科

第一作者： 冯勇，男，江苏南京人，副主任医师，研究方向：肺部肿瘤性病变的影像诊断、穿刺活检及微创治疗，E-mail:fengyong119@sohu.com

【摘要】目的探讨CT引导下肺门部病变穿刺活检的价值。方法24例因肺门部病变诊疗的患者行CT引导下肺门部病变细针穿刺活检术，分析其穿刺活检的阳性率及临床价值。结果24例经穿刺活检及临床治疗后随访均证实为恶性病例。其中穿刺明确恶性者21例，有3例穿刺结果未见恶性证据。阳性预测值100.0%(21/21)，敏感性87.5%(21/24)，假阴性率12.5%(3/24)。穿刺活检的主要并发症有气胸和肺出血，并发症发生率20.8%(5/24)。结论CT引导下肺门部病变穿刺活检成功率及阳性率高，在熟练掌握穿刺技术的基础上并发症低，对指导临床诊疗有很大帮助。

【关键词】CT引导；肺门部病变；活组织检查；针吸术

The value of CT-guided needle biopsy for lesions in hilus pulmonisFENGYong,ZHUANGYiping,ZHANGJin,SUNLei,LIYang.(DepartmentofRadiology,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009,China)

Correspondingauthor:FENGYong,E-mail:fengyong119@sohu.com

Abstract：ObjectiveTo explore the value of CT-guided needle biopsy of lesions in hilus pulmonis.MethodsCT-guided needle biopsy was carried out among 24 patients with lesions in hilus pulmonis. The sensitivity and clinical value were analyzed in all cases.Results24 cases were proved to be malignant either by biopsy or follow-up, among which, 21 cases were confirmed by needle biopsy. It was verified that the rate of correct diagnosis for the malign pathological sensitivity was 87.5%(21/24).The positive predictive value was 100.0%(21/21). 3 cases(12.5%) were false-negative, while false-positive was not found. Complications occurred among 5 patients(20.8%, 5/24), which mainly were diagnosed as pneumothorax and pulmonary hemorrhage.ConclusionsWith high successful rate and diagnostic accuracy, CT-guided transthoracic percutaneous biopsy for lesions in hilus pulmonis is a safe and effective technique as long as the operator can master the manipulation, which is very helpful in guiding the clinical treatment.

Keywords：CT-guided；hilus pulmonis；biopsy；needle-aspiration

CT引导下肺部病变穿刺活检是临床上广泛应用的有效的诊断技术[1]，目前已被各级医院普遍开展用于确定病变的良恶性及组织学分型。而肺门部占位性病变的活检通常采取支气管镜下取材，但是对于支气管腔外的病变通过气管镜活检取材往往阳性率较低，而经皮穿刺细针抽吸活检则可以提供另一种明确病理的方法。

我们收集了在2014年1月至2015年3月期间24例因肺门部病变在本院行CT引导下肺门部病变细针穿刺活检术的病例资料，分析其穿刺活检的阳性率及临床价值。

1资料与方法

24例病例中男16例，女8例；年龄51～84岁，平均65岁。所有患者因为不能耐受气管镜检查或气管镜活检阴性而临床治疗又需要明确肺门部病变病理，故行CT引导下细针穿刺抽吸活检术。24例中，病灶位于左肺门7个，右肺门17个。其中23例1次穿刺成功， 1例前后行3次穿刺。

所有病例穿刺前均行胸部增强CT检查，根据CT片明确肺门部病变与肺门部大血管的位置关系，制定穿刺活检靶点。穿刺活检术采用GE Hispeed双排螺旋CT机定位，使用体表导管栅条定位法定位皮肤穿刺点。局部消毒麻醉后，使用18G、19G或20G Chiba针在CT引导下监视进针方向，分次逐步进针，到达病灶靶部位后接上50 ml注射器，小范围提插抽吸取材。抽取之满意穿刺标本经10%中性福尔马林溶液固定后送病理学检查。

2结果

24例中病灶长径1.3～7.6 cm，平均3.5 cm。其中病灶长径<2 cm 2例，2～4 cm 17例，>4 cm 5例。进针深度自胸膜至病灶距离2.3～5.8 cm，平均(4.1±0.7)cm。

24例经穿刺活检及临床治疗后随访均证实为恶性。其中穿刺明确恶性21例(腺癌13例、小细胞癌6例、鳞癌1例、分化差的癌1例)；2例穿刺结果示凝血块中见炎细胞，其中1例行颈部淋巴结穿刺活检明确为转移性腺癌，另1例在超声内镜引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)明确为小细胞癌；1例凝血块中见异型细胞，又行两次经皮穿刺肺门部病变针吸活检，仍未能明确病理诊断，此病例原有直肠癌病史，临床考虑肺门部病变为直肠癌转移，行化疗后病灶明显缩小。本组阳性预测值100.0%(21/21)，敏感性87.5%(21/24)，假阴性率12.5%(3/24)。

在24次首次穿刺活检手术中，4次采用18G针，5次采用19G针，15次采用20G针。3例(12.5%)穿刺术后见针道少许渗血(与穿刺次数无关)，观察2～4小时后患者无不适，未做进一步处理。2例(8.3%)术后发生少量气胸，行吸氧、卧床休息，1周后复查胸片示气胸完全吸收。无胸腔引流病例。

3讨论

3.1活检方式的选择肺门部病变的病因很多，此部位的恶性肿瘤常预示着这类疾病的不良预后[2]。故重视肺门部病变的原因分析，及时确诊，避免漏误诊非常重要。临床常见的引起肺门部病变的疾病有：肿瘤或淋巴结转移、淋巴瘤、结节病、淋巴结结核、非特异性反应性淋巴滤泡增生等[3]，又以中央型肺癌淋巴结转移为多。中央型肺癌按生长类型分为管内型、管壁型和管外型，而其淋巴结转移多造成腔外压迫。活检最常采用支气管纤维镜取材，但其对管外型病灶诊断阳性率较低。研究报道经纤支镜肺活检的同时联合其他方法(刷检、灌洗、刮匙、针吸等)可提高活检阳性率。如：国内罗广裕等[4]报道对常规支气管镜未能取到阳性病理结果的病例行EBUS-TBNA来诊断肺门肿块，结果显示其对中央型肺癌诊断敏感性为89.5%，且并发症少。Herth等[5]报道对502例纵隔或肺门淋巴结肿大患者行EBUS-TBNA穿刺共572个淋巴结，诊断敏感性为94%，特异性为100%，阳性预测值为100%，无并发症出现。

当纤支镜活检或EBUS-TBNA活检阴性时，CT引导下经皮穿刺肺门部病灶细针活检能有效获取满意病理组织，其手术创伤较小，获取标本量较多。在有充足的标本组织保障下，临床除了可以确定病变的良恶性及行免疫组化分析确定肿瘤组织学分型外，还可以通过检测穿刺标本的多项生物学指标确定肿瘤的各项药敏结果和基因突变情况。病灶的良恶性和大小是影响CT引导下肺部病变穿刺活检诊断正确率的主要因素。黄振国、杨高忠等[6-7]报道CT引导下肺部穿刺活检恶性病变的诊断正确率为88.5%～88.9%，良性病变的诊断正确率为69.6%～72.6%。本组病例均为恶性，穿刺诊断准确率为87.5%。

肺门部病变多数情况下较小，进针深度较深，穿刺角度轻微的误差和患者呼吸状态易导致针尖偏离预定的活检靶点，且病变周围有重要的大血管，针尖提插多点活检受限制，因而可能导致标本阳性率下降。在穿刺手术过程中，宜分段进针，尽量避开进针路径中的大血管，嘱患者平静呼吸，不刻意训练憋气，防止年老患者因不能憋气而突然深呼吸导致穿刺针方向的改变和穿刺靶点的大幅度移位。

3.2穿刺活检无明确病理诊断结果的处理对策对于影像学怀疑肺门部病变为恶性，或临床血液肿瘤指标异常升高的患者行肺门部病变穿刺活检而病理阴性的情况下，是否再次穿刺需要谨慎。在本组病例中有1例左肺门病变前后行3次穿刺活检，均未明确病理诊断，此时应考虑通过其他方式取材诊断。本组中另有2例穿刺结果阴性者中的1例行颈淋巴结穿刺活检明确为转移性腺癌，另1例行EBUS-TBNA明确为肺小细胞癌。

3.3提高穿刺活检准确性的对策常规CT引导下穿刺只凭CT平扫定位，加上为了降低患者辐射剂量，通常采用低剂量扫描，导致CT密度分辨率有限，有时病灶内实性区域与坏死区不易区分，使得穿刺组织中无效成分含量增加，导致病理假阴性结果。如何避免在病灶坏死区取材成为提高穿刺准确性的关键。CT灌注成像在显示肿瘤的血管生成及其血流动力学方面优于常规CT扫描，可以确定肺部病灶的最佳穿刺点[8]。MR扩散加权成像(DWI)判断肺肿瘤内坏死较准确，表观扩散系数(ADC)值是鉴别肺部良恶性病变的可靠指标，对确定CT穿刺活检靶点、提高肺内病变活检成功率很有帮助[9]。PET-CT图像辅助CT引导下肺部病变穿刺活检术能降低假阴性率[10]。我们应用MR扩散加权成像辅助CT引导肺癌穿刺活检也取得满意效果[11]。肺门处穿刺危险度更高，术前术者应详细分析患者的影像学资料来制定穿刺靶点，在穿刺过程中还需根据实际情况综合考虑以降低出血、气胸等并发症的发生率。例如进针径路应避开大血管，进针深度尽量缩短，避免跨叶间裂穿刺等。另为提高穿刺阳性率，术者在取材过程中应根据经验肉眼判断穿刺组织是否为坏死组织，如为豆腐渣样组织或不凝固的液体，则需要即时小范围调整针尖靶部位继续取材，直至取得满意的血性可凝固组织为止。

3.4穿刺针的选择由于肺门部病变距离胸壁较深，使进针途径中刺破肺内血管的概率增加，且离心脏大血管较近，致出血、气胸发生率高，故术者需加倍小心，不可用活检枪切割取材，而需在CT引导下分段分次逐步进针，尽量使用20G的细活检针抽吸活检；对于较大的病灶，如果CT增强扫描提示病灶内坏死较明显，可以考虑使用18G或19G活检针，以避免坏死组织堵塞穿刺针内腔而增加取材难度。本组24例中有15例使用了20G活检针，均取得满意标本组织。本组出血、气胸等穿刺并发症发生率低，无严重并发症发生。

综上所述，CT引导下肺门部病变穿刺活检成功率及阳性率高，并发症发生率低，可以满足临床诊疗的要求。

参考文献：

[1]黄振国，张雪哲，王武．影响CT导引下胸部病变穿刺活检诊断正确率的因素分析[J]．中华医学杂志，2002，82(22)：1525-1528．

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[3]Cameron SE, Andrade RS, Pambuccian SE. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration cytology: a state of the art review [J]. Cytopathology, 2010, 21(1): 6-26.

[4]罗广裕，徐国良，李茵，等．实时超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术对肺癌的诊断作用[J]．中国肿瘤临床，2011，38(21)：1338-1341．

[5]Herth FJ, Eberhardt R, Vilmann P, et al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes [J]. Thorax, 2006, 61(9): 795-798.

[6]黄振国，张雪哲，王武．CT导引下肺内病变穿刺活检诊断正确率相关因素分析[J]．介入放射学杂志，2006，15(2)：81-84．

[7]杨高忠，樊洁，孟祥鸿．CT导引下胸部病变穿刺活检——影响诊断正确率因素分析[J]．中国临床医学影像杂志，2004，15(9)：491-495．

[8]Kang LQ, Song ZW, Li ZX, et al. Preliminary study on CT perfusion imaging in guiding biopsy of pulmonary lumps [J]. Chin Med J, 2009, 122(7): 807-812.

[9]董海霞，蒋瑞生，房伟，等．MR-DWI成像和CT引导穿刺活检对良、恶性肺部病变诊断价值的探讨[J]．中国临床医学影像杂志，2011，22(4)：268-271．

[10]丁勇生，夏淦林，李洪江，等．PET/CT图像辅助CT引导下肺部病变穿刺活检[J]．中国介入影像与治疗学，2013，10(12)：730-733．

[11]冯义涵，乔伟，刘念龙，等．MR扩散加权成像辅助CT引导肺癌穿刺活检的护理[J]．中国肿瘤外科杂志，2014，6(5)：339-340．

[收稿日期：2015-04-14][本文编辑：李庆]

文章编号：1674-4136(2015)05-0296-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.006