特发性室性心律失常射频消融术治疗的疗效及安全性分析

武金娥，李国良，强 华，蒋永荣，孟恬宇，孙超峰

（西安交通大学医学部第一附属医院心血管内科，陕西西安 710061）

室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）是临床常见的心律失常之一，包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动及心室颤动。其与各种心脏疾病关系密切，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张型心肌病、心力衰竭。但有大约10%的室性心律失常发生于无器质性心脏病患者，称为特发性室性心律失常（idio-pathic ventricular arrhythmia，IVA）［1］。目前，室性心律失常的管理策略主要是依据患者的猝死风险及症状的严重程度进行治疗指导。抗心律失常药物可以减轻患者的症状，但不能够有效降低患者的猝死风险［2］。植 入 式 心 脏 复 律 除 颤 器 （implantable cardioverter defibrillator，ICD）能够有效终止室速或室颤并降低特定人群的死亡率，但是不能减少室性心律失常的发生［3］。射频消融术在治疗室性心律失常方面的作用越来越受到临床医生的重视，特别是对于特发性室性心律失常患者。本文主要观察我院特发性室性心律失常经射频消融术治疗的疗效及安全性。

1 对象与方法

1．1 研究对象 收集自2008年1月至2014年3月在西安交通大学医学部第一附属医院因特发性室性心律失常行射频消融术的患者63例，其中男性30例（47．62%），女性33例（52．38%），年龄12～65岁，平均（33．49±13．49）岁；室性心律失常病史3h～10年，发病年龄为10～65岁，平均（31．16±13．75）岁；左心室射血分数为49%～80%，平均（67．27±6．24）%。左心室舒张末内径大小40～58mm，平均（48．22±3．89）mm。心功能（NYHA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均具有发作频繁、自觉症状严重、使用多种抗心律失常药物效果不佳或副作用难以耐受、不愿服药等临床特征。

1．2 入选条件 ①术前行ECG或是Holter证实为单形性室性心动过速或是频发室性早搏，Holter示同一形态的室性早搏超过1万次以上或室早负荷大于10%；②所有患者都有与室性心律失常相关的临床症状，如心悸、胸闷、头晕、晕厥等症状，并且影响生活和工作；③所有患者在射频消融术前都曾服用抗心律失常药物，因药物治疗效果不佳或无法耐受长期服药，症状严重迫切需要治疗；④患者住院期间都进行了仔细的体格检查、ECG、电解质、甲状腺功能检查、超声心动图、X线胸片等检查，怀疑有冠心病患者进行冠状动脉CTA检查或是经皮冠状动脉造影检查；排除由电解质异常、器质性心脏病引起室性心律失常。根据患者临床症状、症状发作时的心电图表现及上述检查等，所有患者的心律失常证实为特发性室性心律失常。

1．3 排除标准 有明确的心血管疾病：如冠状动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、长QT综合征、BRUGADA综合征等疾病引起的室性心律失常；合并其他心律失常：如房颤、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等；存在可逆的引起心律失常的原因：如电解质紊乱、甲状腺功能异常、肾上腺疾病等；有严重的肝、肾、呼吸系统、血液系统功能异常。

1．4 电生理检查 常规心电监测，铺巾消毒，利多卡因局部麻醉。送入标测电极同时静脉给予肝素3 000单位：①穿刺右锁骨下静脉，送入十级电极由冠状窦口至冠状静脉远端；②穿刺右股静脉，送入四极电极至右心室作为刺激电极；③穿刺右股静脉，送四极电极至希氏束。同时记录体表ECG。分别在右心室心尖部和右心室流出道程序刺激和分级起搏刺激诱发心动过速，如不能诱发，静脉滴入异丙肾上腺素（0．5～2μg／min）。其中有59例采用导管常规标测，4例患者采用Ensite标测系统标测。以期间收缩时心室最早激动点为靶点。结合起搏标测和激动标测，起搏标测时以12个导联心电图图形（至少11个导联）与自发性室性早搏／室速QRS波形完全相同点为靶点。激动标测时以早搏时心室最早激动点比体表心电图QRS提前20ms以上为消融靶点。采用温控射频导管进行射频消融。射频功率为25～40W，温度为60～70℃。射频消融的终点为射频消融后室性心动过速或室早消失，重复电生理检查诱发或静滴异丙肾上腺素，均不能诱发出室速／室早。

1．5 术后随访 所有患者射频消融术后行ECG及心电监测，术后1月及3月进行门诊随访，以后通过电话进行随访。本研究以室性心律失常射频消融术后即刻及随访时的效果作为判断室性心律失常射频消融成功的主要依据。复发与否通过门诊或电话随访询问患者的临床症状、ECG、Holter的检查结果判定。

1．6 统计学分析 使用SPSS 17．0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较在满足正态性和方差齐性的条件下，采用单因素方差分析，多组间不完全相同时两两比较采用最小显著差异检验法；组间比较时，若不满足正态性和方差齐性的条件，则采用秩和检验；计数资料用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 室性心律失常射频消融指标的统计 ①电生理标测时，7例（11．11%）给予反复程序刺激及静滴异丙肾上腺素后程序刺激均不能诱发出室早／室速，随后终止手术。余56例均进行了电生理检查。标测结果为来源于左室室速／室早35例，来源于右室室速／室早21例。按起源部位分：室性心律失常起源于右室流出道19（33．93%）例，左室间隔部32（57．14%）例，右室流入道2（3．57%）例，左室流出道3（5．36%）例。②射频消融后，50例患者消融成功，射频消融术治疗特发性室性心律失常的即刻成功率为89．29%。有6（10．71%）例患者消融不成功，部位分别为左室间隔部4例，右室流入道2例。56例患者中，4例采用Ensite标测技术，导管射频消融全部成功。余52例采用常规标测技术，有6例未成功，常规标测技术指导下的射频消融成功率为88．46%。

2．2 术前临床资料的统计 ①各起源部位患者射频消融术前资料如表1所示。由此可知射频消融术前各组患者的肝功、肾功、甲状腺功能及心脏功能没有差异。各组间性别构成存在差异，差异有统计学意义（P＜0．05）。年龄方面，左心室间隔部及右心室流入道的患者更年轻，而流出道的患者相对年长，差异有统计学意义（P＜0．05）。同时，从表1可以看出男性患者IVA主要起源于左室间隔部，女性IVA主要起源于右室流出道。②射频消融术前所有患者均有不同程度的心悸、胸闷症状。在63例患者中，有18（28．57%）例出现晕厥前兆症状，有7（11．11%）例发作时症状表现为晕厥。所有患者在进行电生理检查前，均给予抗心律失常药物治疗，效果不佳或不愿长期服药。

表1 各起源部位患者的射频消融术前资料的比较Tab．1 Data comparison among patients with different origins before radiofrequency ablation

2．3 随访过程中的观察指标 ①症状变化。射频消融成功的患者中，随访时有9例复发，复发的患者中有5例经过二次射频消融治疗成功，余4例口服药物控制，症状消失。电生理检查未诱发出室性心律失常的7例患者中，有3例仍有心悸、胸闷症状，1例仍有晕厥发作，7例患者均未再接受介入治疗，也未正规口服药物。手术当中诱发出心律失常未成功消融的患者中有3例目前口服药物控制，症状缓解，3例患者术后症状未再发作，也未口服药物。②复发情况。射频消融成功的患者中，随访时有9例复发，有5例经过二次射频消融成功，随访时均未复发。所以射频消融术的远期成功率为82．14%。③心功能情况。63例患者中有4例患者术前NYHA心功能为Ⅱ级，即刻射频消融均成功。随访时有1例复发，余3例随访未复发，心功能均于半年后较前改善。余患者术前NYHA心功能为Ⅰ级，随访过程中心功能无变化。术前共收集心动超声59例，随访时共收集16例。同一患者的心动超声共收集到术前术后14例，如表2所示。采用配对符号秩和检验分析术前术后射血分数变化，得到统计量Z＝-0．511，P＝0．610＞0．05，故不认为术前术后心脏射血分数有变化。比较术前术后左心室舒张末内径，得到统计量Z＝-1．640，P＝0．101＞0．05，同样不认为术前术后左心室舒末内径有变化。④室性早搏负荷。由于室性心动过速的患者射频消融术前有发作时ECG即可确诊，所以射频消融术前并不是每位患者均行Holter检查。术前共收集到20份Holter，随访时共收集21份。同一患者术前术后动态心电图均有的为14例，其室性早搏负荷如表2所示。采用配对符号秩和检验分析术前术后室性早搏负荷，得到统计量Z＝-3．233，P＝0．001＜0．05，差异具有统计学意义，故认为射频消融术后室性早搏负荷较术前明显减少。⑤并发症。本研究中除了1例患者射频消融术后合并主动脉佛氏窦瘤破裂经外科修补治疗平安出院，另1例术后出现股动脉穿刺处血肿给予加压包扎痊愈。其余患者均未出现并发症。

3 讨 论

报道约70%～80%的IVA源于右室流出道［4］。本研究中观察到仅30%左右的IVA起源于右室流出道，考虑可能为本研究样本量较少及人群差异所致。以往的研究发现，心律失常的发生存在性别差异，如长QT综合征、房室结性心动过速的发生女性多于男性，而房颤、BRUGADA综合征男性多发［5-6］。同样，IVA的不同起源部位也存在着年龄以及性别差异。右室流出道为女性多见，左心室室速多见于男性［7］。关于IVA的病理生理机制仍然不明，实验模型研究显示性别的差异可能与离子通道、自主神经以及性激素之间的差异有关［8-9］。本研究中，我们也观察到右室流出道女性多发，左室起源的室性心律失常男性多见这一现象。同时，IVA的不同起源部位之间亦存在年龄差异，左室来源的室性心律失常年龄较右室流出道来源的患者年轻［10］。

表2 14例患者射频消融术前术后射血分数、左室舒末内径及室性早搏负荷的统计值Tab．2 Comparison of EFs，LVEDds and PVC load of 14patients before and after radiofrequency ablation

射频消融术是唯一可以根治IVA的治疗方法。本研究中63例患者中除7例未诱发出室性心律失常外，对56例患者进行射频消融治疗，成功率为89．29%。术后1例合并主动脉佛氏窦瘤破裂，1例出现股动脉穿刺处血肿形成，余患者未出现并发症。说明射频消融术治疗IVA是安全有效的。国内外的资料均显示IVA的射频消融成功率为90%左右［11-12］。VA射频消融的成功率与消融部位有关。例如，射频消融术治疗三尖瓣环游离壁来源的室性心律失常的成功率为90%，但对于三尖瓣环间隔部产生的VT／PVC成功率仅为57%［13］。二尖瓣起源及右室流出道起源的VA射频消融术治疗的成功率较高［14-15］。本研究中，右室流出道的成功率较高，左室间隔部的成功率较低。右室流入道共进行了2例，均未成功，由于例数较少，不能代表右室流入道射频消融术的较低成功率。李述峰等［16］曾报道过1例经锁骨下静脉途径导管消融右室流入道室性早搏成功的病例。李腾等［17］也报道了1例三尖瓣下起源室性早搏经锁骨下静脉途径导管消融成功的病例。认为采用股静脉途径对右室流入道进行射频消融治疗难以接近消融靶点而导致消融不成功，说明在经股静脉途径不能充分接近靶点时采取锁骨下静脉途径消融右室流入道室早可能是一个有效的途径。

IVA的射频消融技术越来越成熟，手术的成功率越来越高，复发率越来越低。器质性心脏病合并室性心律失常的射频消融也在各个心脏中心展开。VT的导管消融技术在近20年得到了很大的提高，技术及器械的发展会使得VA的消融治疗适应症进一步拓展。

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