0.2%轻比重布比卡因腰硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用

杜玉玲

随着中国社会老龄化的加剧，老年人的健康成为社会关注的焦点，老年人由于身体的行动不便和反应的迟缓，导致各种外伤，其中下肢外科手术较多。老年人由于身体各项机能的下降，对于手术麻醉的耐受能力较差，容易引发一些麻醉带来的并发症，比如低血压、心律失常、呼吸抑制等，因此带来比一般患者更大的手术风险。在麻醉外科手术中，寻找针对于老年患者安全有效的麻醉方式，降低老年病人手术过程中的麻醉并发症，确保老年患者安全，避免并发症的发生成为研究的热点。本研究对60例老年患者下肢手术选择0.2%轻比重布比卡因腰硬联合麻醉，取得良好的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取铜山区中医院2012年1月～2013年10月收治的60例老年例行下肢手术的患者，男17例，女43例，平均年龄（76.5±16.5）岁，ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级。60 例老年患者中多数具有糖尿病、脑梗死后遗症、高血压等老年性疾病，经内科治疗、观察，病情稳定，具备实施手术的条件。对42例老年患者实行骨折切开复位内固定术，对18例老年患者实行髋关节手术。

1.2 麻醉方法 老年患者在麻醉前30min进行麻醉前处理，包括肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。对于具有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病及糖尿病的老年患者，相应症状的药物治疗和护理应该同时持续进行，防止手术之中出现其他病情。老年患者在手术之中，心电图、血压、心率和血氧饱和度需要随时检测，现在医院普遍采用多功能监护仪进行监测。老年患者输血输液的量及速度是建立在有血压、心率的监测结果基础之上。吸氧方式采取常规鼻导管吸氧，2～3L/min。如果患者采取直入法穿刺效果不好的话，可采取患者侧卧位，患肢在上选择L2～3或者L3～4间隙侧入法穿刺。腰麻穿刺针刺入蛛网膜下腔，一定是在硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后，并且刺针缺口朝上，等到脑脊液回流通畅，注射0.2%轻比重布比卡因混合液（0.75%布比卡因2mL+灭菌注射用水5.5mL）给患者，根据患者情况确定不同的注射体积，一般为4～6mL，注药时间约60s。随后置入硬膜外导管，置入时对于患者的体位是有要求的，侧卧位手术则保持该体位（即手术体位），平卧位手术体位的需要在医生的具体指导下进行体位矫正，具体为麻醉后平卧，头下垫一小薄枕，调节阻滞平面在T10水平以下，若麻醉阻滞平面略低，不能满足手术需要，则经硬膜外导管单次注入0.6%罗哌卡因3～5mL。

1.3 观察指标 麻醉之后的连续观察是非常重要的，并采集和记录老年患者在麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后10min（T2）、麻醉后 20min（T3）、麻醉后 30min（T4）各时间点的数据，这些数据包括患者的HR、MAP和SpO2。这种情况下，低血压定义为平均动脉压低于基础值的30%或收缩压低于90mmHg，低血压情况发生时候，需要静脉注入5～10 mg麻黄素以改善患者症状；心动过缓定义为心率低于55次/min，此时则应该静脉注射阿托品0.25～0.5mg。

1.4 统计学方法 对于数据的分析采用IBM公司的SPSS 18.0 统计软件。正态计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者在手术开始时均无硬膜外追加药物，在手术过程中也没有加用静脉辅助药物，统计数据显示，患者麻醉效果满意，麻醉平面均低于T10。对于患者麻醉后各时间点MAP、HR、SpO2数值与麻醉前进行比较，统计结果显示，麻醉前后MAP、HR、SpO2差异均无统计学意义。术中循环稳定，60例手术时间均小于3h，其中5例硬膜外加用药物。见表1。

表 1 MAP、SpO2、HR 各时点变化情况

3 讨论

老年人由于身体各项机能的下降，老年患者对于手术麻醉的耐受能力较差，容易引发一些麻醉带来的并发症，麻醉直接注射于患者的循环系统，短时间内造成血流动力学上的波动，对于心血管不好的老年患者来讲，极易引起心肌缺血和呼吸紊乱等老年患者并发症[1]。因此对于老年临床手术提出了更严格的要求，寻找和研发安全有效的新型麻醉药物以及麻醉方法是这个领域的重点，新型药物力求达到用药量最小化、麻醉效果最大化[2]。在麻醉方法里面，全身麻醉具有供氧充分的优点，不足之处在于很难控制老年人插管与拔管期间的血压，造成老年患者术后苏醒延迟，全身麻醉另外一个不足就是容易增加老年患者呼吸道并发症，所以全身麻醉对于老年患者并不是一个很好的方法，尤其是体质弱的老年患者。对于全身麻醉的这些不足，硬膜外麻醉可以有效避免，但是硬膜外麻醉效果起效慢，阻滞不全发生率高（9.55%）的缺点制约了它的进一步发展和临床应用[3]，对于硬膜外麻醉若想达到理想的麻醉效果，增加辅助用药量是一个选择，然而药物剂量的增加势必会对老年患者呼吸和循环系统造成更大的影响。过去较长一段时间内，医学上一致对腰硬联合麻醉疗法持谨慎的态度，这是因为这种疗法对老年患者循环系统影响较大。最近十几年来腰穿针内针的改进，大大克服了以往这种疗法带来的不便和副作用。腰硬联合麻醉以其优良的镇痛、良好的肌松、麻醉起效快，用药量少和连续硬膜外麻醉用药及作用时间灵活的优点已广泛应用于临床各类手术。

腰硬联合麻醉在临床上，0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL配制成0.5%重比重布比卡因对患者进行腰麻是比较常见的，这种麻醉的关键是穿刺时患者的卧位，但是对于老年骨科患者，受伤肢体影响了卧位姿势，这样就限制了它的应用。0.2%轻比重布比卡因腰硬联合麻醉的腰椎穿刺体位，有效避免了老年患肢患者由于卧位变换所带来的疼痛以及体位变动产生的血流动力学变化[4]，在手术前按照病人特征输血输液的情况下，老年患者的血压几乎没有变化，循环系统稳定，大大减少了老年患者在麻醉过程中的并发症。最新研究表明，0.2%轻比重布比卡因腰硬联合麻醉法，在调节好麻醉平面的基础上，对于缺血性心脏病患者来讲，腰麻阻滞下肌肉松弛良好，术中出血减少，手术时间缩短，手术麻醉效果极为显著[5]。本研究对0.2%轻比重布比卡因腰硬联合麻醉疗法在60例高龄患者的麻醉情况进行统计分析[6]，患者麻醉前后的MAP、SpO2、HR在统计学意义上无明显差异。

综上所述，0.2%轻比重布比卡因腰硬联合麻醉应用于老年患者下肢手术麻醉效果可靠、患者舒适、循环稳定、术后并发症少，是老年患者下肢手术较佳的麻醉选择[7]。

[1] 陆萍.0.25%布比卡因轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者下肢手术中的应用[J].河北医药,2007，28(4):355-356.

[2] 解翔彬,陈霞.小剂量布比卡因腰硬联合麻醉在老年患者前列腺电切术中的应用[J].微创医学,2011(2)：113-115.

[3] 姚金良,胡彩霞.老年患者下肢及下腹部手术的麻醉处理[J].医学综述,2008，14(5):779-781.

[4] 罗向明,赵佩君.小剂量布比卡因芬太尼腰硬联合麻醉在老年病人术中的应用[J].中国现代医生,2008，46(30):126.

[5] 李玉兰,金俊.对老年患者应用腰硬联合麻醉1000例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2010，31(12):1912-1913.

[6] 周子戎，汪春英.腰－硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用.临床麻醉学杂志，2008，24（1）：40-41.

[7] 王薇,贾东林.轻比重腰麻在临床麻醉中的应用进展[J].山东医药,2011(24)：52-53.