脾动脉栓塞术在急诊多发伤合并脾破裂治疗中的体会

郑昆 余资江 杨翔

（贵阳医学院附属医院急诊科，贵州 贵阳550004）

随着城市的现代化发展，在急性严重外伤性损伤中，多个部位或多个器官损伤的多发伤患者越来越常见，而临床统计显示在多发伤患者合并腹腔内脏损伤中，脾脏损伤位居首位。脾破裂引发腹腔内大出血，是直接威胁生命危险的主要原因，也是多发伤患者的救治难点和重点，因此安全有效地止血成为脾破裂后首要治疗目的［1］。当前国内外对脾脏破裂进行治疗的方法主要有两大类，即脾脏切除术和保留脾脏疗法。而脾脏保留疗法中更多倾向于保留部分脾脏或全脾脏的脾动脉栓塞治疗。本文旨在通过回顾性分析，对脾动脉栓塞与传统外科切除术治疗多发伤合并脾破裂进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我科于2012年1月至2014年5月收治急诊多发伤合并脾破裂患者57例，其中，男41例，女16例；平均年龄（35．6±5．3）岁。患者受伤至入院的平均时间为（7．2±4）h。多发伤评分：ISS评分（14．1±10．6）分。致伤原因：车祸伤29例，坠落伤11例，挤压伤5例，锐器伤12例。42例为闭合性腹部损伤，15例为开放性腹部损伤。合并骨折41例，合并胸部损伤32例，合并颅脑损伤13例，合并腹腔其它脏器损伤29例，其中肝脏损伤19例，肾脏损伤8例，肠系膜损伤2例。

1．2 脾脏损伤程度分级及分组 脾脏破裂程度分级有助于治疗方案的选择和预后的判断。术前所有患者均行腹部CT检查，根据患者CT表现进行分级，目前常用美国创伤外科学会分级，分级情况见表1。分组：经积极术前准备后观察患者血液动力学改变情况，对生命征不能有效改善，全身情况差的患者分入手术组；而入院时血流动力学稳定或经输血600mL后血流动力学稳定，意识清楚，没有明显腹腔内其它器官严重损伤，亦无凝血功能障碍，年龄＜55岁，非病理性脾破裂，CT提示脾包膜完整，全身情况较好的患者分入栓塞组。

表1 57例脾破裂美国创伤外科学会分级

1．3 方法 基础治疗均予以绝对卧床、胃肠减压、禁食禁水，液体复苏输液输血补充血容量抗休克，术前预防感染以及全身支持治疗等措施。（1）选择性脾动脉栓塞：术前患者行腹腔置管引流，使用2%利多卡因对患者腹股沟区局麻后，应用改良Seldinger法进行穿刺，将4F的Cobra或Yashiro导管经右股动脉送至脾动脉主干后造影，以明确脾破裂程度、范围、有无活动性出血以及出血部位和速度。然后选用3F微导管超选择至出血部位所在的脾叶或脾段动脉内。将直径500～700明胶海绵颗粒（2mm×2mm×2mm）与适量对比剂（1∶1）混合，制成混悬液。透视下缓慢注入混悬液，直至靶血管内顺向血流停止，特别对明显外渗的造影剂所在动脉予以3mm×2mm或4mm×2mm微塔型弹簧圈栓塞主干保证栓塞止血效果。撤去微导管，再次行脾动脉主干造影，明确是否存在其它出血血管，如有，则继续采用上述方法对其进行栓塞。记录引流量，腹腔置管引流，股动脉穿刺点加压包扎6h，绝对卧床24h，术前8～12h开始应用抗生素至术后1～2周以预防脾脓肿的发生［2］。（2）外科手术全脾切除后自体脾片移植：患者予以静吸复合全身麻醉，开腹后依次探查腹腔脏器，了解脾破裂的部位以及范围，活动性出血的部位、速度以及出血量。术中确定行全脾脏切除术，常规大网膜脾片移植，修补完成后观察30min以了解有无再次出血，如确定无出血后予以生理盐水冲洗腹腔后关腹。术后引流，常规抗感染、补液、胃肠减压等对症处理，必要时给予营养支持。

1．4 观察内容 分别记录并比较两组的手术时间、术中失血量、术后并发症发生情况，包括脾脓肿、腹腔脓肿、急性胰腺炎、肺不张及深静脉血栓形成等。

1．5 统计分析 应用SPSS 13．0软件进行统计检验，计量资料采取均数±标准差表示，应用独立样本t检验方式进行检验；计数资料采取率来表示，应用χ2检验方式检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两治疗组观察指标的比较 手术组止血有效率为100%，脾动脉栓塞组止血有效率为80．6%（其中6例栓塞止血后因腹腔再次出现活动性出血而转手术行全脾切除术）。手术组手术时间为（94．5±27．2）min，栓塞组手术时间为（87．1±31．5）min，两组相比较差异无统计学意义（P＞0．05）；手术组出血量（890．3±230．1）mL，栓塞组出血量（342．6±127．3）mL；栓塞组手术出血量显著低于手术组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．2 两治疗组术后并发症的比较 栓塞治疗组术后并发腹腔脓肿、急性胰腺炎、肺不张及深静脉血栓显著低于手术治疗组，差异有统计学意义（P＜0．05）。但栓塞组有2例患者发生脾脓肿。见表2。

3 讨 论

在多发伤患者合并腹部闭合性损伤中脾破裂是最为常见的腹部损伤，据流行病学统计显示，其占多发伤合并各种腹部损伤的40%～50%。由于大多数多发伤患者损伤严重，合并脾破裂使得患者病情更加紧急，变化更快，病情也更重，因而及时采用手术方法处理是最为有效的治疗方法［3］。但现代医学研究证明脾脏不是可以随意切除的器官，脾脏具有造血、免疫调控、调节门脉压力、合成凝血因子等功能，脾切除后患者对感染的抵抗力减弱，产生继发性免疫缺陷，易引发暴发性凶险感染（OPSI）及血小板极度升高等严重并发症［4］；其次，脾脏功能的发挥除依赖于其完整的组织学结构外，还需要足够的血液供应，脾动脉栓塞仅栓塞局部破裂动脉，而且栓塞物明胶海绵栓塞血管时间约2～4周，是非永久性栓塞，这样既保证了脾动脉主干血供，又保留脾脏结构完整［5］；此外，脾脏除了脾动脉供血外，还有胃网膜动脉、胃短动脉及其它侧支循环供血，即使脾动脉主干栓塞后也不影响脾脏的血液循环［6］。因此，外伤性脾破裂患者的保脾治疗理念已经得到临床的广泛共识。

目前国内外针对脾破裂治疗的方式主要有保守治疗、选择性脾动脉介入栓塞、脾修补缝合、脾动脉结扎、脾叶或脾段切除、全脾切除后自体脾片移植、局部黏合止血剂应用、微波固化等［7］。但是目前急症保脾治疗的主要方法是脾动脉介入栓塞术。本文通过回顾分析多发伤合并脾破裂患者接受治疗的临床资料来比较全脾切除后自体脾片移植术和脾动脉栓塞术两种方法的临床疗效及并发症。结果显示，栓塞组与手术组相比，栓塞组患者的手术出血量明显减少，术后并发症发生率明显降低。但本资料栓塞组有2例发生脾脓肿，经CT介导下置管引流及抗炎治疗后康复。

我们体会到多发伤患者在合并脾破裂时，应用脾动脉栓塞具有一定的优势为：（1）疗效确切，止血迅速；（2）减少创伤，避免剖腹手术的二次打击；（3）诊治并行，可同时行肝、肾、脾、肠系膜等器官造影检查，以明确有无合并破裂出血；（4）术后并发症少，痛苦小，花费低。但是，本资料中，在行脾动脉栓塞术后仍有6例患者因为腹腔活动性出血而转手术全脾切除，且术中发现脾损伤等级均为脾破裂Ⅲ级以上，先行脾动脉栓塞后止血虽有效，但是当患者血流动力学稳定后使得局部栓塞部位血管压力增加，导致栓塞物松动或原闭塞的破裂小血管扩张而发生再次出血，这也是栓塞组止血有效率低于手术组的原因。因此，在栓塞前需仔细判断脾脏损伤严重程度，脾破裂程度在Ⅲ级以上者不提倡介入栓塞治疗。另外，栓塞中加强栓塞物稳固性，术后针对性应用限制性液体复苏技术等是有效避免再出血的重要因素。

脾动脉栓塞术是目前有效治疗多发伤合并脾破裂手段之一，其具有疗效确切，安全微创，全身影响小等特点，只要选择准确，应用及时，方法恰当，就能在多发伤治疗中发挥重要作用。

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［6］ 刘东波，杨植，张琳娜，等．外伤性脾破裂脾动脉栓塞治疗［J］．介入放射学杂志，2007，16（9）：645－647．

［7］ 刘强，李铎，李建新，等．选择性脾动脉栓塞与脾修补术治疗外伤性脾破裂的比较［J］．中华肝胆外科杂志，2005，11（11）：752－754．