运用健康保险化解肠镜术致肠穿孔医疗纠纷的可行性分析

王小荣 仇永贵 徐朗翟 高峰

◆医疗纠纷防范与处理

运用健康保险化解肠镜术致肠穿孔医疗纠纷的可行性分析

王小荣 仇永贵 徐朗翟 高峰

文章通过对肠镜术致肠穿孔的发生率及其所引发的医疗纠纷之化解情况的梳理袁认为现状颇不乐观袁并提出运用健康保险进行化解的对策要要要从健康保险的风险救济作用尧风险测算和保费估算尧对医疗机构的反馈作用等方面进行了具体探讨；同时袁评估了强制保险和自愿保险的利弊袁研究了保险与叶民法通则曳叶侵权责任法曳等法律的衔接问题；且尝试从商业健康保险角度袁为肠镜术致肠穿孔医疗纠纷的化解探索一种解决纷争的新思路遥

肠镜术致肠穿孔；医疗纠纷；健康保险；风险

2014年11月17日国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，承接国家中医药管理局、卫生部和保监会于2007年6月联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，倡导各地继续推动发展医疗责任保险制度。[1]笔者拟从商业健康保险角度，分析健康保险化解肠镜检查致肠穿孔医患争议的可行性，以期健康保险在医疗领域得到更好的推广应用。

一、肠镜检查致肠穿孔医患争议现状

国外文献报道结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%～0.65%，治疗性结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%～2.14%。[2]国内文献报道结肠镜检查术肠穿孔发生率为0.014%～0.11%。[3]结肠镜检查出现肠穿孔原因有操作者经验不足和操作粗暴，患者有结肠潜在薄弱病变如憩室、溃疡、肿瘤等或有造成粘连的手术史；有的患者肠管冗长迂曲增加了肠镜通过难度，或是乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合，一旦受压时间长和（或）肠腔压力高，也容易发生穿孔。[4]

一旦发生肠镜检查肠穿孔，患方常常提出高额的赔偿要求，而医方认为其发生不是医疗过错造成的，这种争议往往不易调解，具有耗时长、索赔金额高、社会影响大等特点。漫长的处理过程，更刺激患方增加仇恨感和怨世感，而医方对患方除了同情之外更多的是一种无奈感。医患双方对医疗风险缺乏统一认识，当医疗风险真正发生后，又缺乏有效的救济渠道，往往形成“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的“羊群效应”，给职业“医闹”以牟利空间，加剧了医疗纠纷处理的难度。[5]

二、健康保险对肠镜术致肠穿孔患者的救济作用

健康保险是针对医疗风险的一种保险实务，是为了在医疗风险小概率损害发生后可以对投保人进行救济理赔，这种分散和转嫁医疗风险的保险机制，弥补了侵权责任赔偿的不足。如果医疗机构没有过错仍然被迫赔偿是不公平的；但有时是否存在过错不易被证明，处理久拖不决，使受害者得不到及时救济也是不公平的。患者共同参与医疗风险健康保险，可使损失转移，且由众多投保人来承担，可使受害人及时得到救济；同时，如果存在医疗过错，还可以继续要求医疗机构承担侵权责任。

肠镜术致肠穿孔符合风险概率规律，医疗过程中充满各种已知或未知的不能保证绝不发生的风险。应当对一些已知医疗风险发生的概率进行评估，确定其保险费及相应救济理赔方案，在对患方进行充分宣讲的基础上，根据自愿、倡导原则鼓励患者投保。对于缴纳了保险费的患方，当医疗风险发生后，就能够及时获得救济理赔。健康保险就是在医疗风险发生后给予患方一定的经济补偿。

三、健康保险在肠镜检查致肠穿孔的概率测算

肠镜检查术出现肠穿孔，排除医疗过错因素，是一种可预期的医疗风险，可根据结肠镜检查肠穿孔的发生率及结肠镜治疗术肠穿孔发生率进行测算。例如，结肠镜检查的每个患者交纳10元人民币作为保险费，如果每5000例出现一例肠穿孔，这样可以将10元×5000例即5万元人民币用来救济出现肠穿孔的患者；结肠镜治疗术出现肠穿孔的概率比单纯结肠镜检查要高一些，患者可交纳20元人民币作为保险费，如果每3000例患者出现一例肠穿孔，可以将20元×3000例即6万元人民币作为保险费用来救济出现肠穿孔的患者；实践中，对出现肠穿孔的发生率可以科学测算其相应保险费，保险人对具体医疗机构及医务人员肠镜诊治情况也可进行精算。

四、健康保险对肠镜操作医师及医疗机构的反馈作用

肠镜术致肠穿孔的危险因素，包含患者年龄、患者既往病史等患者自身因素；同时，不同年资医师操作肠镜出现肠穿孔的概率也存在一定差异，可以对不同医务人员在开展同类医疗项目时发生医疗风险的概率进行对比分析，对开展该项目发生医疗风险概率高的医务人员采取一定的制约措施——比如对一定年限内的医务人员开展该医疗项目采取区别化的系数，对单位时间内经常出现医疗风险者可提高其保险系数，对于经常出现医疗差错的甚至可不予进行保险；而对开展医疗项目中医疗风险发生概率小的医务人员，可以给予降低其保险系数、给与经济褒奖等相应奖励设计，引导患者流向能够保险的医务人员。通过上述措施，反作用于不同的医务人员，从而不断提高医疗技术水平。

还可以结合很多地方已经实施的医疗责任险，对医务人员与医疗机构产生奖优罚劣的作用，医务人员与医疗机构每年度缴纳的保险费均与其上一年度乃至再上一年度发生医疗责任险赔偿情况挂钩。例如，第一年度医务人员及医疗机构缴纳保险费后，如果当年没有出现医疗责任险赔偿情况，第二年度缴纳的保险费相应下调；反之，如果当年出现医疗责任险赔偿情况，第二年度缴纳的保险费相应上调；而如果一定年限内（比如五年）没有出现医疗责任险赔偿情况，则对相应医务人员及医疗机构给予一定数额经济奖励；如果医务人员退休时没有出现医疗责任险赔偿情况，再次给予一定数额经济奖励。通过保险费及费率调整的杠杆作用，对参加医疗责任险的医务人员及医疗机构进行正面引导作用，有利于医疗安全。只是目前医疗责任险均是以医疗机构为单位投保，尚没有以医务人员个人投保实证，因此，尚缺乏对不同医务人员区别对待医疗责任险的费率及奖惩的实例。

五、肠镜术致肠穿孔进行强制保险与自愿保险的利弊分析

商业保险通常都是自愿保险，但是，自愿保险与强制保险不是区别商业保险的标志，20世纪初出现了商业性强制保险，其保险类型及范围受到严格的限制。[6]而商业性强制保险旨在通过强制保险的方式保护受害者、增进社会安全，但是，其自身有不少弊端，较之于一般的商业保险，商业性强制保险在保险合同的缔结、保险合同的内容等方面具有显著的特征，例如，机动车交通事故责任强制保险，其设置和推行应经过极其慎重的过程。

不同的医疗风险需要区别对待，有的医疗风险一旦发生对患者会造成难以弥补的损害，有的医疗风险一旦发生尽管会造成一定损害，但仍然属于可控范畴，所以对于不同的医疗风险健康保险应当区别对待。建议对前者采取强制保险，对后者采取自愿保险，而肠镜术致肠穿孔的医疗风险属于后者。但是采取自愿保险方式，势必会有一定比例患者不投保，当小概率灾难发生时，就不能获得相应的救济。在操作性上，可以经物价部门测定核准，将强制保险的费用额度纳入检查费收费标准，由医方统收取、缴纳强制保险。

六、肠镜术致肠穿孔的医疗风险健康保险适用的民事归责原则

医疗风险健康保险扩大无过错责任原则适用范围。《民法通则》第一百零六条第三款规定：“没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”因此，无过错责任原则指法律规定不以当事人存在过错作为侵权行为构成要件的归责原则，即不论当事人是否存在过错，都要承担民事责任。严重医疗风险发生后，受害人急需救济，但如果以无过错责任原则牺牲医疗机构的利益将不利于医疗事业的发展，可能引导医方更偏向采取保守治疗方案，间接损害了其他患者的利益，比如应当进行肠镜术检查治疗而不予检查治疗的情形。而通过医疗风险健康保险，对风险进行合理分担，把赔偿看作一个接受肠镜术检查治疗全体患者共同的问题，而不是受害人个人与提供肠镜术检查治疗医疗机构之间的纠纷，不论是否存在医疗过错均可以获得医疗风险健康保险的救济，客观上适用了无过错责任原则。

医疗风险健康保险获赔后如果医方确有过错，还可以继续追究侵权责任。《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。肠镜术致肠穿孔医疗风险健康保险遵守无过错责任原则，如果医疗过程中，存在医疗过错导致肠穿孔的，不因为有医疗风险健康保险，而免除医疗机构及医务人员的过错责任。因此，医疗机构及医务人员有过错医疗行为，应当适用过错原则，追究其刑事、行政及民事责任。

[1]李自玉，黄宏起.对医疗责任保险制度良性发展路径的思考[J].西南石油大学学报（社会科学版），2012，14（3）：66-72.

[2]Anderson ML.Pasha TM.Leighton JA.Endoscopic Perforation of the Colon：Lessons from a 10-year Study[J].Am J Gastroenterol，2000，95（12）：3418-3422.Tran DQ.Rosen L.Kim R，et al.Actual Colonoscopy：What are the Risks of Perforation?[J]. Am Surg，2001（67）:845-847.

[3]黄文峰，李子旭，冯福才，等.肠镜检查并发肠穿孔42例报告[J].中国内镜杂志，2000（6）:80.陈敏芳.结肠镜诊治术中并发肠穿孔三例[J].中华消化内镜杂志，2007:24（6）：465-466.

[4]杨秀兰，史维，农春燕，等.结肠镜诊疗中并发肠穿孔原因分析[J].现代消化及介入诊疗，2008，13（1）：55-56.

[5]佚名.“大闹大赔小闹小赔不闹不赔”医患矛盾怎解[EB/OL].（2012-05-10）http://www.chinapeace.gov.cn/2012-05/ 10/content_4126776.htm.

[6]曾祥生，周珺.商业性强制保险初论[J].武汉大学学报（哲学社会科学版），2007（4）：554-557.

（责任编辑：刘牧宇）

On the Feasibility of Settling Medical Disputes of Intestinal Perforation Caused by Colonscopy by Way of Health Insurance

Wang Xiaorong Qiu Yonggui Xu Lang Zhai Gaofeng

By combing the incidence of intestinal perforation caused by colonscopy and the situation of resolving medical disputes caused by it,the author thought that the current situation is not optimistic,and put forward some countermeasures to resolve it by health insurance.Risk relief,risk measure and premium calculation of health insurance,and the feedback effects of medical institutions,etc are discussed in this paper,the advantages and disadvantages of compulsory insurance and voluntary insurance are evaluated,the connection problem between insurance and Civil Law and Tort Liability Law is studied.The paper tends to explore a new solution to medical disputes of intestinal perforation caused by colonscopy from the perspective of commercial health insurance.

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王小荣袁江苏省南通大学附属医院副研究员尧主治医师袁主要研究方向为卫生管理尧医患纠纷和急诊医学遥仇永贵袁本文通讯作者袁江苏省南通大学附属医院研究员遥徐朗袁江苏省南通大学附属医院实习研究员遥翟高峰袁江苏省南通大学附属医院助理研究员遥