论医患知情不同意的成因及其化解

魏海斌

◆医疗纠纷防范与处理

论医患知情不同意的成因及其化解

魏海斌

知情不同意是患者的权利袁但知情不同意会引发诸多的问题遥在我国袁引发患者知情不同意的原因包括医疗卫生体制方面的问题尧医患双方各自的问题尧法律规定的问题以及知情不同意引用条件不成熟等遥为解决知情不同意这一问题袁应做好以下方面的工作院深化医疗卫生体制改革袁医方应坚持野两原则尧一关怀冶袁向患者普及医学常识袁完善法律的相关规定以及由第三方调解机构专门处理知情不同意遥

知情不同意；成因；化解

随着当前医学模式逐渐由“生物医学模式”向“生物-社会-心理医学模式”的转变，医患关系模式也发生着深刻的变化：医方主导的“家长模式”转变到以患者权利和意愿为中心的“医患共同参与模式”已是必然趋势。这也说明了当代社会对于患者自主选择权利的充分重视和维护。

我国对知情同意权也作出了相关的法律规定。但知情同意权引发了一个新问题：一旦患者“知情”但“不同意”，就可能会严重影响诊疗进程，甚至有可能威胁到患者自身的生命健康；在知情不同意的情况下，医务人员也可能会陷于履行“救死扶伤”的神圣职责将可能遭受法律惩罚的境地。鉴此，知情不同意的情况必须得到有效的化解。

一、“知情不同意”的内涵

理解知情不同意的前提是要理解知情同意权。“知情同意权”是指患者享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施及预后和费用方面的情况，并自主选择适合自己需要的治疗方案的权利。[1]特别需要注意的是，“知情同意权”中的“同意”并不仅指患者对医生诊疗措施的肯定，还包括对医生诊疗措施的选择和否定。[2]知情同意权可以避免医务人员的过度诊疗行为，是对患者自主权的尊重。

而“知情不同意”可以从不同的角度进行解读。从医疗卫生领域来看，“知情不同意”是指病人、病人家属或其他法定代理人，不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案。知情不同意可区分为部分不同意和全部不同意。[3]从法学领域来看，知情同意权是法律赋予公民的法定权利，医方侵犯患者的知情同意权将承担相应的法律责任。患者在医疗实践活动中依法享有同意和拒绝诊疗方案等医疗行为的权利，《医疗事故处理条例》第十一条，《执业医师法》第二十六条，《医疗机构管理条例》第三十三条，《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条都对此作出了相关规定；《侵权责任法》中第五十五条、第五十六条更是作了明确而详细的规定。从伦理学领域来看，自主选择原则是医学伦理学中的一项重要原则，自主选择权是患者的一项基本权利，其主要以签署知情同意书的形式呈现。对于人权的尊重和维护而言，知情同意是不可违背的伦理法则。

二、知情不同意的成因

（一）医疗卫生体制缺陷是源头

1.医院之间的不良竞争。

在我国的医疗服务需求呈现不科学的倒三角的现状下，只有拥有大量先进诊疗设备和高素质医疗工作人员的医院，才能在如同“军备竞赛”般竞争激烈的医疗服务市场中站稳脚跟。而医院在“竞赛”中所购买的诊疗设备和吸纳的医疗卫生人才，实际上远远超出了本地人口的需求，医院只能要求医务人员给患者多做诊疗以充分利用设备和仪器。最终，患者成为了医疗卫生体制缺陷所导致的医院不良竞争的实际“买单者”，这对于患者来说是不公平的。随着患者的维权意识越来越强以及医疗卫生常识的普及，患者为避免成为“买单者”，于是选择了不同意。

2.以药养医的弊端。

上世纪50年代，政府财力不足，为了维护医院的正常运转，允许医院对药品加价销售。随着社会的发展，医院逐渐摆脱了运转困难的局面，但“以药养医”的政策却没有变化，这一政策在客观上促成了药商与医院结成“利益联盟”。在患者处于不知该用什么药、不知用药剂量的诸多不知情的情况下，也许不同意才是最好地维护自身利益的做法。

（二）医方是主要原因

1.医患互信出现危机。

医患关系从本质上来说是一种信托关系，而且是以性命相托的特殊信托关系。在古代，医者被敬称为“再生父母”，这表明自古以来医患之间就有着牢固的信托关系。从现代医学的角度来讲，医患之间的信任是先进的诊疗技术和科学的诊疗方案与患者的疑难杂症进行对接，最终实现挽救患者生命健康的媒介。但目前，我国医患之间的信托关系却出现了危机。有调查表明，超过半数患者在就医时对医生半信半疑，96%的医生感觉到病人不太信任自己，超过80%的患者认为医患关系“有点紧张”“很紧张”；在给患者看病时，感觉被患者完全信任的医生只有3.8%。[4]另外一项调查表明，有34.6%的患者知情不同意的原因是怀疑医生的正确性，19.9%的患者知情不同意的原因是认为医生为赚钱，这说明患者认为其知情不同意的主要原因在医方。[5]由此可见，医方的专业技能水平和职业道德已经得不到患者的信任。在此情况下，患者又怎么会对医方以命相托呢？而出现信任危机后，不同意也就成了必然的结果。

2.医患沟通不足。

在“生物-社会-心理”医学模式的引导下，沟通不仅是治病的必要手段，甚至还是一种治疗方法。但在我国，由于患者人数多而医务人员工作量大，医患沟通的时间越来越短。而缺乏沟通就必然会造成患者对于自己病情的不了解。在一份调查中，对于“医生与自己谈话时间”这一问题，认为时间“太短”和“有点短”的患者分别有28.8%和39.5%，占据了参与调查的患者总人数的大部分。[6]这说明，医生对患者交代病情和诊疗计划的时间不充足，而且有些医生给病人开的诊疗方案也是字迹潦草，患者难以辨认更说不上理解。在此情况下，患者不同意医生的诊疗方案也是可以理解的。

（三）患方自身因素引发知情不同意

1.经济收入较低，难以承担过高的诊疗费用。

在我国一些地方，尤其是偏远的农村，一旦患上重大疾病，由于经济收入较低，难以负担巨额治疗费用，患者往往都会放弃治疗。在农村流传着“有啥别有病，一病穷三代”的说法。在实际调查中，“经济负担不起”排在知情不同意原因的第一位，占到了参与调查总人数的35.7%。[7]可见，治疗费用是患者非常重视的问题，有些患者关心的不是预期效果，而是诊疗费用；如果诊疗费用超出了家庭的经济承受能力，患者也只能知情不同意。

2.诊疗方案违背患者宗教信仰。

有些宗教信仰的内容与医学诊疗技术相冲突。比如，某女性患者因胃溃疡合并大出血被送至医院急诊，医方考虑输血。但其夫妇二人的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，将终生不得安宁。因此，尽管医生再三说明输血治疗的必要性——包括不输血会有生命危险，患者仍拒绝输血。[8]此时，如果医生强行医疗，即便挽救了患者的生命，也有可能会因此受到患者的谴责甚至是被提起诉讼。因此，在现实中遇到此种情况时，医生往往也会出于无奈而遵从患者不同意的意愿。

3.患者对于知情同意书的本质认识有误。

部分患者虽然理解了知情同意书的内容，但是他们误解了知情同意书的本质，他们认为知情同意书是医方推卸责任的工具。因此，患方怕承担特殊医疗行为造成的不利后果而不同意，并认为这样就能够把责任推回给医院。

（四）法律的规定不明确

医学存在着极大的不确定性，如果医方对患者采取的诊疗方案最终取得了良好的效果，患者可能不会追究医方的责任；但如果为达到对患者有利的预期效果，却让医方承受医疗风险所带来的所有责任，这对医方来说是极不公平的。因此，《侵权责任法》第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。从表面上看，这项规定似乎缓解了不公平的局面；但实际上，其并未起到分担医疗风险的作用，医方在实际工作中遭遇患者不同意时，仍然不能够实施患者不同意但对患者有利的科学诊疗方案。究其原因，主要还是在于法律并没有明确实施患者不同意的诊疗方案后出现不良后果时的责任方；而在责任方不明确的情况下，最终责任还是会落在医方，这造成了医方的“不敢作为”。

（五）知情同意权的引用条件不成熟

1.忽略了中外文化差异。

我国在借鉴西方国家知情同意权的相关经验的同时，却忽略了中西文化差异所导致的对知情同意主体的认定不同这一问题。西方秉承“个人主义”，现实生活中以个人的权利和意志为中心；在我国，传统都是以家庭为单位。这种文化的不同决定了在确定诊疗计划后，国外的医务人员会直接与患者沟通，而国内的医务人员通常会与患者家属先行沟通。在我国，由于儒家思想的影响，如果患者的意愿和利益与家属意愿和利益冲突时，患者通常会为了家庭而放弃自己的意愿和利益；在知情不同意的情形中，这体现为患者同意而其家属不同意时，最终的结果是不同意。由此可见，在我国，知情同意权的本意与其实际的运用在文化基础上是有差异的。因此，为切实保护患者利益，必须结合我国国情，对知情同意权的应用进行调整。

2.缺乏配套制度。

我国经过几十年的快速发展，在经济、国防等方面都有了长足进步，但在社会公共管理、服务领域还存在诸多不完备的地方——知情同意权的应用过程中缺乏配套的设施、机构和人员等保障措施就是表现之一。在美国，如果患者意见、家属意见与医生意见发生冲突，会由医院设立的“道德办公室”进行调解；在法国等欧洲国家，患者知情不同意时，法院具有核准的职能，其可以决定遵从医师意见还是患者意见。[9]但目前，我国还没有单独的机构或其他分担核准职能的机构，这使得患者知情不同意的情况往往得不到有效的解决。

三、化解知情不同意的措施

（一）深化医疗卫生体制改革

我国的医疗卫生体制存在着严重的问题，“医患冲突”“看病贵，看病难”“因病致贫，因病返贫”等一系列问题都需要得到实质性的解决。为此，新一轮的医改中应积极推进医疗卫生体制改革，尤其是要加快公立医院的改革。其中，应当着重解决“以药养医”的问题。如前所述，“以药养医”造成了医患之间切身利益上的矛盾与冲突，是引发医患信任危机的主要原因，由此也造成了知情不同意的问题。对此，应尽快破除以药养医的弊端，转变当前医院的盈利模式，提高医务人员劳动价值的体现，实现医院的科学运营。

（二）坚持野两原则袁一关怀冶

知情不同意的消除，相对于患者，医方扮演着更加重要的角色，医方一定要正确对待患者的知情不同意。首先，医方要遵从“公大于私”“生命大于权力”这两个处理原则。“公大于私”是指患者如果患有危害公共健康的大型传染性疾病时，要以公众利益为重，即便患者不同意，也要及时进行治疗——这在我国的《传染病防治法》中有相关的规定。“生命大于权力”是指在患者出现危及到生命的情况时，要以患者生命为重。其次，当出现知情不同意时，医方要加强医患沟通。医方具有天然的信息优势，其应该通过语言或书面的形式与患者进行耐心和详细的沟通，以便患者理解诊疗方案的内容和作用；同时，有效的沟通也可以拉近人与人之间的距离，化解隔阂，增进互信。再次，患者患有疾病，在心理上特别需要人文关怀。医务人员应给予患者足够的人文关怀，以缓解患者知情后的焦虑，促成其同意诊疗方案。

（三）普及医学常识

患者对于医学常识有一定的了解，将有利于患者更有效地了解诊疗方案、增进医患互信，有利于提高医患沟通的效果，也有利于患者通过换位思考理解医务人员的巨大压力。特别是要让患者清楚“知情同意书”的性质：特殊治疗充满着风险，其结果也不总是令人满意；经济的付出——哪怕是大量的经济的付出，也并不是总能带来疾病的治愈。“知情同意书”是告知风险，是对患者知情同意权的尊重，而不是责任的转移。

（四）完善知情同意权的法律规定

法律保护患者的自主选择权利，患者在全面了解诊疗方案的前提下，经过深思熟虑仍不同意，这种“知情不同意”是受到法律的保护的。但如果患者的生命因为疾病而处于危急情况时，医务人员则可以采取急救措施予以治疗，这已经被《侵权责任法》等法律所确定。而如前所述，当医生针对患者知情不同意而采取的对患者健康有利的合理医疗行为却出现意外，造成患者生命健康权益受到损害时，法律却没有明确责任方。对此，笔者认为，立法应规定：医务人员基于救人的动机而实施合法合规的诊疗行为造成了患者生命健康权益受到损害的，医务人员不承担主要责任。

（五）由第三方调解机构专门处理知情不同意的情况

知情不同意的化解还需要由第三方调解机构对知情不同意的情况进行核定和评判。该机构在核定和评判时应主要参考法律和伦理道德两方面，其基本任务是核定患者的知情不同意是否科学合理、对于患者自身的生命健康权益有无益处。同时，该机构还要判定，医务人员在患者知情不同意时仍采取医疗措施的行为是强制医疗还是为拯救患者生命而采取的合理医疗，以及由此造成患者生命健康权益受损是由于医学本身的不确定性还是医务人员的过错。只有这样，知情不同意的情况才能够得到有效的化解。

[1]赵萍，王俊平.医患沟通的三层“修炼”[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2011，32(2):41-42.

[2]陈飞.如何应对患者知情不同意带来的伦理困惑[J].中国医学伦理学，2006，19(1):54-60.

[3]首都医科大宣武医院，首都医科大附属北京同仁医院，上海中医药大学曙光医院，等.履行知情同意的指导意见[J].医学与哲学，2004，25(9):5-8.

[4]张寿生.和谐医患关系建设概论[M].香港:中国评论学术出版社，2008:18-19.

[5][6][7]姜兰姝，杜治政，赵明杰，等.知情不同意社会心理因素分析——全国10城市4000名住院患者问卷调查研究报告之九[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2011，32（5）:43-45.

[8]李本富，李传俊，齐家纯，等.临川案例伦理分析[M].北京:科学出版社，1998:11-12，22-23.

[9]陈化.从中西文化差异审视知情同意[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(7):17-19.

（责任编辑：刘世彧）

On the Causes and Resolution of Doctors and Patients'Informed Disconsent

Wei Haibin

Informed disconsent right is the patient's right,while it will cause many problems.In China,the causes of patients'informed disconsent are as follows:problems in medical and health system,problems on both sides(doctors and patients),problems in laws and regulations,and immature reference conditions of informed disconsent,etc..Therefore,in order to solve the problem of informed disconsent,we should focus on the following aspects of our work:deepening the reform of medical and health system;doctors should insist on the principle of "Two principles and one concern"the popularization of medical knowledge to the patients;perfecting relevant laws and regulations;and processing the problems caused by informed disconsent by the third party mediation organization.

informed disconsent;cause;resolution

魏海斌袁广西医科大学人文社会科学学院助教袁主要研究方向为医学伦理学与卫生法规政策遥