外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定

吴杰 李俊超 王海宽

◆鉴定天地

外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定

吴杰 李俊超 王海宽

院探讨外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定要点。方法：总结32例外伤后延迟性脾破裂患者的致伤原因尧临床症状袁经影像学检查尧病理学检验袁最后进行法医学鉴定。结果：32例伤者均确诊为脾破裂袁其中20例鉴定为轻伤一级袁6例鉴定为轻伤二级袁6例鉴定为重伤二级。结论：法医在对脾破裂的鉴定中应紧密围绕外伤史尧临床症状尧影像学检查尧病理学检验进行鉴定袁提高鉴定的客观性和科学性遥

外伤后延迟性脾破裂；法医；临床鉴定

“迟发性脾破裂”(deplayed rupture of spleen，DRS)是指外伤所致包膜下脾组织破裂出血，形成包膜下血肿。该破裂类型是一种真性破裂，早期症状不典型，临床上如果不加以鉴别，极易与自发性脾破裂相混淆。[1]造成外伤性脾破裂的原因很多，主要包括高空意外坠落、交通事故、拳击等，通常由这种外伤引发的脾破裂很难引起人们注意，大部分患者于受伤后数天才出现出血征象前往就医，这加大了法医鉴定的难度。下文试分析32例外伤后脾破裂鉴定案例。

一、临床资料

（一）一般资料

在32例外伤性延迟性脾破裂患者中，男性20名，女性12名，男女比例为1.67∶1；年龄16～73岁，平均为35.2±3.4岁；致伤原因，高坠伤9例，拳击伤8例，交通事故7例，硬物击伤4例，砸伤4例；受伤至确诊时间在10～52小时之间，平均为21.4小时。

（二）临床症状

伤者主要临床症状为外伤后腹痛，其中左上腹压痛者24例，累及全腹压痛者18例，左侧腹肌紧张者12例，腹部出现移动性浊音者15例，肠鸣音减弱或消失者20例，腹腔穿刺不凝血者25例。

伤者均有合并伤，常见的合并伤有肋骨骨折、血气胸、肢体骨折、后腹膜血肿、肝破裂、胰腺损伤、脊椎左侧横突骨折等。

（三）影像学检查

主要的影像学检查方式有B超检查、X线检查、CT检查。32例伤者均行B超检查，显示伤者均出现腹腔积液；行X线检查者25例，显示13例为左侧肋骨骨折，8例为脊椎横突骨骨折，4例无明显异常；行CT检查者14例，脾实质内显示出不规则低密度区，脾外轮廓模糊或不完整，部分伤者可见“哨兵血块”征。

（四）病理检验

伤者中有18例表现为中央型脾破裂，14例表现为边缘性脾破裂。分离伤者的脾组织并送检，实质内见多发性片灶状出血，切面见部分实质挫裂；将上述病理组织采用HE染色，镜下发现部分组织被膜及实质出现连续性破坏，被膜下组织及实质内组织出现广泛性的出血，镜下发现出血部位可见大量多核粒细胞和淋巴细胞，部分伤者可见少量胶原纤维增生、小动脉壁坏死，小梁动脉及中央动脉等未见异常。

（五）治疗措施

伤者入院后立即采取对症支持治疗和手术治疗，手术方式包括全脾切除术、部分切除术和脾修补术。

二、鉴定结果分析

（一）损伤鉴定结果

伤者均为腹部受到直接攻击，均于腹部受到攻击后一段时间出现症状，临床表现为不同程度的腹痛，结合实验室和影像学检查，确诊为脾破裂。32例伤者中，20例鉴定为轻伤一级，6例鉴定为轻伤二级，6例鉴定为重伤二级。

（二）伤残鉴定结果

根据《人体损伤残疾程度鉴定标准》（2014年版）的规定，32例鉴定对象中，有6级12例、8级6例、9级10例和10级4例；根据《职工工伤与职业病致残等级分级》的规定，32例鉴定对象中，有6级12例、7级8例、8级5例、9级4例、10级3例；根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定，32例鉴定对象中，有8级14例、9级10例、10级8例。

三、讨论

脾破裂是临床上常见的外伤，临床上按性质将其分为自发性脾破裂和外伤性脾破裂，其中外伤性脾破裂的发病人数较多，约占96%～97%。自发性脾破裂多见于肝硬化、传染性单核细胞增多症等肝脾脏疾病患者，其体内凝血因子缺乏，白细胞浸润脾脏，导致脾脏组织变脆，当极轻外力或是日常劳动时，也容易使腹压增加，最终导致自发性脾破裂[2]。自发性脾破裂的诊断主要依据临床症状、实验室检查、影像学检查等。而外伤后迟发性脾破裂一般是脾脏遭受一定暴力所引起的包膜下脾组织实质的破裂出血，具有明显的腹部外伤史，常会存在一些合并伤。腹部外伤史是诊断外伤性脾破裂的病理基础。与自发性脾破裂相比，外伤性脾破裂的临床症状和体征出现时间距离受伤事件较长，临床上隐匿期一般在两周左右，所以临床上诊断脾破裂对法医学鉴定显得尤为重要。临床上外伤性脾破裂的诊断依据主要为腹部外伤史、伤后临床症状、伤后影像学检查、临床病理诊断等[3]。

结合外伤史临床症状、腹腔穿刺、B超检查、影像学检查，32名伤者确诊为脾破裂。上述检查手段相互结合有助于脾破裂的确诊，不同的伤残标准有助于脾破裂的评定，对临床脾破裂的法医学鉴定意义重大[4]。对伤者伤害程度的法医学鉴定直接关系到施害者的量刑轻重，因此法医在进行鉴定的过程中一定要对案情进行深入细致的调查[5]，对受伤者进行认真细致的体格检查。脾破裂的发生与外力的强度不成正比，不少脾破裂系轻微外伤引起，在鉴定过程中要加以注意，特别要与自发性脾破裂相鉴别。综上所述，法医在对脾破裂的鉴定中应紧密围绕外伤史、临床症状、影像学检查、病理学检验进行鉴定，提高鉴定的客观性和科学性。

[1]秦启生，秦初.临床法医学[M].北京:人民卫生出版社，2004.

[2]Gál P，Vasilenko T，Kostelníková M，et al.Open Wound Healing in Vivo:Monitoring Binding and Presence of Adhesion/ Growth-regulatory Galectins in Rat Skin During the Course of Complete reepithelialization[J].Acta Histochem Cytochem，2011，44(5):191-199.

[3]马文静，王鸿勋，罗璇，等.外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定[J].刑事技术，2014，1:60-61.

[4]姚鸿兰，王德跃，潘文荣.试论法医轻重伤鉴定的分析论证[J].中国司法鉴定，2009(05):34-35.

[5]韩克强，梁平，刘锡能，等.外伤性病理脾延迟破裂一例[J].中华创伤杂志.2004，20(7):390.

（责任编辑：刘牧宇）

Forensic Clinical Identification of Post-traumatic Delayed Splenic Rupture

Wu Jie Li Junchao Wang Haikuan

to explore the key points of forensic clinical identification of post-traumatic delayed splenic rupture.summarizing the cause,clinical symptom,imaging examination,and pathology check of 32 cases of post-traumatic delayed splenic rupture,and finally making the forensic clinical identification. 32 cases of the injured were diagnosed with splenic rupture,among which 20 had been identified as a minor injury level,6 cases were identified as minor secondary,6 cases were identified as serious injury secondary. forensic identification of splenic rupture should be closely based on the history of trauma,clinical symptom,imaging examination,and pathology check in order to improve its objectivity and scientificity.

delayed splenic rupture after trauma;forensic;clinical identification

吴杰袁湖北省十堰市公安局茅箭分局主检法医师袁研究方向为法医病理学遥李俊超袁现就职于湖北省十堰市茅箭区检察院技术科遥王海宽，现就职于湖北省十堰市公安局张湾区分局遥