以牙痛为首发症状的慢性自身免疫甲状腺炎1例

柳石磊 马伏英 万 娟 尹重阳

以牙痛为首发症状的慢性自身免疫甲状腺炎1例

柳石磊 马伏英 万 娟 尹重阳

牙痛；慢性自身免疫甲状腺炎；桥本甲状腺炎

慢性自身免疫甲状腺炎（chronic autoimmune thyroiditis）也称桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）或慢性淋巴性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT），是一组器官特异性的自身免疫病，是1912年由日本学者桥本策首先发现的。其起病缓慢隐匿，其发病机制主要与自身免疫、遗传因素及环境因素有关，常以对称性甲状腺肿大，心悸、发热为主的甲状腺毒症或者颈部异物感、呼吸不畅等就诊[1，2]，而临床中以牙痛为首发症状的少见，我科于2013年4月14日收治了1例以牙痛为首发症状的桥本甲状腺炎，现报告如下：

1 临床资料

患者，男，70岁，主因“牙痛1周”于2013年4月2日就诊于我院口腔科，经检查牙齿痛侧无龋齿，无隐裂，患侧牙齿X线未见异常。化验血常规未见明显异常，考虑牙周炎，给予口服头孢呋辛及甲硝唑片抗感染治疗3d，3d后牙痛症状无明显好转，并出现咽痛、发热症状，遂就诊于我院耳鼻喉科，查体：咽部淋巴滤泡增生，考虑咽炎，给予中成药金莲花颗粒及蓝芩口服液对症治疗。患者因牙痛、咽痛及发热症状无明显好转于2014年4月11日就诊于我科，查体：咽部红肿，牙齿疼痛部位未见明显异常，双下肺呼吸音低。化验血常规：白细胞10.51*109/L，中性粒细胞0.71，淋巴细胞0.24，红细胞及血小板正常，C-反应蛋白39mg/L，胸片示：双肺纹理增粗。初步诊断：“发热待查肺部感染牙痛待查”，先后给予头孢曲松及奥硝唑静脉滴注7天及口服头部地尼抗感染4天，效果不理想。2014年4月22日复查血常规：未见异常；血肝肾功能：未见异常；血清游离T3（FT3）10.1nmol/L（10-28.2），血清游离 T4（FT4）35.2nmol/L（4.26-8.10），均高于正常，促甲状腺激素（TSH）0.015mIU/L（0.465-4.68），低于正常，考虑：发热待查亚急性甲状腺炎？甲状腺机能亢进？转专科进一步诊治。内分泌科给予行甲状腺彩超：腺体内部回声欠均匀，甲状腺两叶可见低回声区，低回声区内血流信号减少。化验血沉27mm/h（0-15），高于正常，考虑亚甲炎可能性大，给予甲泼尼龙片口服，每次8mg，3次/日，3d后体温正常，牙痛、咽痛症状消失。2周后复查FT3 5.77nmol/L（10-28.2）、FT4 3.49nmol/L（4.26-8.10）均低于正常，TSH4.86mIU/L，高于正常，这时考虑：甲状腺炎甲状腺机能减退？给予左甲状腺素钠片100ug 1/日口服，此后定期复查甲状腺功能，FT3波动在9.9-13.5nmol/L（10-28.2），FT4 波动在 5.09-6.22nmol/L（4.26-8.10），TSH波动在3.35-7.99mIU/L（0.465-4.68），并根据化验结果调整左甲状腺素钠片用量至今。

2 讨论

慢性自身免疫甲状腺炎的发病机制尚未阐明，目前认为遗传因素和多种内外环境因素影响的结果。自身免疫性甲状腺炎有一部分甲状腺功能正常，一部分有短暂的甲状腺毒症，表现为亚急性甲状腺炎或甲亢的症状，其中还有一部分最后会发展成甲状腺机能减退症，甚至有些在治疗中还出现这些症状的交替，这是因为HT早期的临床表现并不典型，或与其他甲状腺疾病或自身免疫性疾病合并存在．大致可分为以下临床类型：①桥本甲亢．有甲亢表现．即Graves病与桥本病合并存在，也可相互转化．患者有甲亢表现和实验室检查结果。②假性甲亢，有甲亢症状，但甲状腺功能正常。③儿童型，约占儿童甲状腺肿40%以上，多见于9～13岁。甲状腺功能大部分正常，甲状腺抗体滴度较低。易误诊为非毒性或青春期甲状腺肿大。部分出现甲减的患者可能影响生长发育。④伴发甲状腺肿瘤．常表现为孤立性结节。抗体滴度较高，病理学显示结节部分为甲状腺瘤或癌，其余部分为桥本甲状腺炎。⑤伴发其他自身免疫性疾病。HT可伴发肾上腺功能减退、甲状旁腺功能减退、1型糖尿病、性功能减退、恶性贫血、重症肌无力、自身免疫性肝病、系统性红斑狼疮等。⑥桥本脑病，本病严重而罕见，其病还有争论[3]。HT的甲状腺彩超有几种表现：多表现为甲状腺实质回声弥漫性不均匀性减低，还有特征性改变为短线状或细条状网格样高回声带，部分HT甲状腺低回声区内可见钙化强回声斑[4]。

目前慢性自身免疫性甲状腺炎发病率逐年升高，以女性多见，大部分以甲状腺肿大、发热、乏力等症状就诊，极少以牙痛作为首发症状就诊，可能与甲状腺包囊和下颌牙受共同的三叉神经支配有关，甲状腺炎引起的牙痛可能为牵涉痛[5]。本例病人以牙痛为首发症状就诊，继而出现咽痛、发热等呼吸道症状，考虑炎症给予抗生素抗感染治疗，效果不佳，进一步检查发现甲状腺功能异常，最初诊断为亚甲炎或者甲亢，治疗后复查甲功又呈现出甲状腺功能低下的症状，最后诊断为桥本甲状腺炎，直至最后发展为甲状腺机能减退，长期服用左甲状腺素钠，并根据甲功调整药量至今。此病例从最初就诊到最后确诊历经2个多月，并在以后定期复查跟踪中诊断得到证实。在日常诊疗中遇到类似牙痛症状又找不到病灶的情况下，可以去化验甲状腺功能，排除此种疾病可能，缩短疾病的诊断过程，减轻病人的痛苦。

作者单位：100039北京市海淀区武警总医院感染性疾病科

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[2]陈学东,杨兴东．慢性淋巴性甲状腺炎的鉴别诊断:附108例报告[J]．中华普通外科杂志,2008,17(5):426-428．

[3]陈志敏,邵迎新．桥本甲状腺炎的中西医治疗研究进展[J]．中国医药导报,2011,8(8):9-10．

[4]朱霞,黄道中．桥本甲状腺炎的超声诊断及病理学基础[J]．中国临床医学影像杂志,2006,17(11):647-649．

[5]蔚庆玲,杜月英．亚急性甲状腺炎致牙痛1例[J]．牙体牙髓牙周病学杂志,2002,12(12):663．

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