武汉市某医院构建区域医疗联合体的实践与思考

罗阳峰 杨国良

武汉市中心医院院办，武汉，430014

武汉市某医院构建区域医疗联合体的实践与思考

罗阳峰 杨国良

武汉市中心医院院办，武汉，430014

摘要按照新医改中提出的整体提高区域医疗卫生服务水平的要求，武汉市某医院积极推进区域医疗联合体的建设与发展，通过构建帮扶托管式紧密型医联体，开展社区卫生服务中心托管工作，拓展对口帮扶支援范围等，提高了远城区医疗机构医疗服务质量，增强了社区卫生服务中心服务能力，扩大了该院影响力及品牌辐射力。但帮扶式托管过程中还存在诸如双向转诊不够顺畅、医保报销困难、医疗机构之间信息化平台不兼容等问题。建议进一步完善双向转诊机制，探索医保报销新途径，构建统一的信息化平台。

关键词医疗联合体；双向转诊；医疗保险；信息化建设

建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间上下联动、分工协作机制，构建区域医疗联合体是医药卫生体制改革和公立医院改革的重要内容，是“保基本、强基层、建机制”的必然要求[1]。近年来，武汉市某医院积极响应卫生主管部门构建区域医疗联合体管理模式的要求，结合自身实际情况，努力探索医疗机构纵向组合新的医疗格局，从帮扶下级医院、托管社区服务中心、加强对口支援等方面促进该院及基层医疗机构服务质量、技术水平和管理能力的提升，为实现武汉市卫生计生委提出建设25个区域医疗联合体的目标提供借鉴模式并创造有利条件。

1 区域医疗联合体典型模式分析

从各地实践看，医疗联合体主要是由不同层级及类别的医疗机构跨行政隶属关系、跨资产所属关系形成的一种医疗机构联合组织，通过联合体内资源的纵向流动，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力[2]。

从全国医疗联合体内医疗机构关系上来看，目前，区域医疗联合体大致有集团化、医院托管、院办院管、医疗协作、联合兼并等5种主要模式[3]。集团化模式主要是指通过资产或管理为纽带，由1所三级医院为核心，联合若干所二级医院、专科医院、社区卫生服务中心，组成以集团章程为共同规范的联合体组织。医院托管模式一般是在机构性质、隶属关系、人员身份、职责不变，同时保持各级政府财政投入和相关政策不变的前提下，将医疗机构的经营管理权和行政、人事调配权进行委托管理。院办院管模式主要是由城市医院直接出资举办社区卫生服务机构，对社区卫生的人、财、物实行统一管理。医疗协作模式一般以技术合作为主，通过签订合作协议，建立技术支持、人员培训、双向转诊等制度，促使联合体内医疗机构之间的业务协作、分级诊疗，联合体内部各医疗机构没有隶属关系，各自独立经营。联合兼并模式主要是指医疗机构间的兼并、联合，医疗机构双方资产完全融合。

武汉市区域医疗联合体主要有扁平状结构、紧密型联合、纵下式流动、强基层导向4种模式。扁平状结构是“1+N”构架，即1所大医院为龙头，若干个基层医疗卫生机构为基础。紧密型联合则是“三通”机制，将医联体内部医务人员、设施设备、医疗服务等资源进行整合、共享。纵下式流动为“三进”模式，医院普通门诊设在社区、医务人员派驻社区、康复期病人转入社区。强基层导向则为"三诊"格局，即实现基层首诊、分级就诊、双向转诊，全科专科结合、中西医结合、医防结合的基本医疗卫生服务体系。

2 武汉市某医院构建区域医疗联合体的主要措施

武汉市某医院主要通过创新性帮扶式托管新模式、加强社区卫生服务中心托管工作、全力开展对口支援工探索新的区域医疗联合体模式。

2.1 创建帮扶托管式紧密型医联体，推进城乡医疗资源优化整合

2012年武汉市某医院在创新帮扶托管新模式、加强城乡及基层医疗服务合作方面进行了新的尝试。

2012年9月，该院与武汉市某远城区人民医院签订战略合作协议，选派有丰富管理经验的院长担任该区人民医院院长，同时选派1名医学博士和1名管理学博士组成管理团队进驻该医院，对该区人民医院的人、财、物进行全面托管。不到半年时间，就通过扭转办院理念、完善管理制度、规范医疗行为、严格调控全院药占比、建立新农合住院按病种定额付费及按床日付费制造等一系列创新举措，使区人民医院管理水平和服务能力得到明显提升，受到该区人民院职工广泛好评。该院还通过区人民医院平台，与区16个乡镇卫生院和社区卫生服务中心签订了技术、管理和资源共享等全面帮扶协议，管理帮扶下沉到基层，建立了大医院帮扶县级医院、县级医院帮扶基层、“一帮到底”式的帮扶链，进行了不同级别医院之间的纵向联合，构建了大医院与基层医疗卫生机构的分级诊疗、双向转诊机制，带动了城乡医疗服务体系融合式发展。

2.2 开展社区卫生服务中心托管工作，加强城区医疗服务网络建设

武汉市某医院坚持开展社区卫生服务中心托管工作，从管理、业务、技术等全方位实现支撑和支持，建立完善的城区医疗服务网络。

2005年11月，该院与市内某社区卫生服务中心签订托管协议，正式开启社区卫生服务中心托管工作。选派优秀的管理干部担任中心主任，同时派专家到中心坐诊，把先进的管理经验和医疗技术带到社区，让患者在家门口就能享受到专家的服务。通过对社区医务人员发“传、帮、带”，促使社区卫生服务中心医务人员的业务知识和工作水平在短期内得到了很大提高。目前，该社区卫生服务中心设有16个一级诊疗科目和38张床位，拥有高级职称的专业医务人员13人，承担预防、医疗保健、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”的职能，社区的居民只需10余分钟即可到达。截止2014年已完成城区多家社区卫生服务中心托管。

2.3 拓展对口支援范围、加大支援力度， 建立医疗技术协作新形式

武汉市某医院大力推进对口支援省内贫困地区各级、各类医院工作。2012年，该院在对口支援省内2家县级人民医院的基础上，又新增1家县级医院为对口支援单位，并向其无偿捐赠拍片机和血液透析机，填补了该县无血透室的空白，解决了当地群众急需的就医问题。同时该院还提供巡诊、义诊查房示教、手术演示等多种形式相结合的技术协作，免费接收这3家受援医院医务人员次来院进修培训。

3 武汉市某医院区域医疗联合体战略实施成效

武汉市某医院区域医疗联合体战略的探索实践，适应了医改和医院管理的新要求，成效较显著。截至2013年12月已初步形成了以该院为龙头、覆盖城乡及一级、二级医院的多层级、不同合作形式的区域医疗联合体。

3.1 提高远城区医疗机构医疗服务质量

通过武汉市某医院与某区人民医院的战略合作，2012年，在武汉市某医院的帮扶指导下，区人民医院实现门急诊27.8万人次，病床使用率达89.9%，在全市新城区同级医院中增幅第一。其中12月份住院药占比下降了20.8%，12月份药品收入占医疗收入比例也降至42%，低于卫生部43%的标准。新农合住院病人例均费用降低了1559元，为全市远城区区级医院最低。

3.2 增强社区卫生服务中心服务能力

利用自身的优质医疗资源，通过托管一批社区卫生服务中心，提升其诊疗技术与水平。托管后，该院加强对社区卫生服务中心的技术支持和人员培训工作，派出专家到社区卫生服务中心进行义诊、查房、授课，接收人员来院进修培训等，全面提升社区卫生服务中心的医疗技术水平及其医务人员的职业道德修养。另外，该医院还加强与托管社区卫生服务中心双向转诊工作，对社区卫生服务中心转诊患者实行优惠政策，开通“绿色通道”，真正实现居民“小病在社区，大病到医院，康复回社区”。2012年，该院托管的社区卫生服务中心门诊量、住院人次数分别较前一年同期增长10%和31.4%。

3.3 扩大医院影响力及品牌辐射力

2012年，该院与省内18家地市县、12家省内医保签定了就医协议，并与多地实现“即时结报”，与省内医疗机构建立了更为紧密的联系，扩大了医院影响力。同时，通过派出知名专家到医联体内部其他机构坐诊、授课，让区域内患者在家门口就能享受省城大专家的诊疗。随着区域内医疗水平的提升，以往需要转往大医院的患者在当地就得到了有效治疗，在方便广大患者就医的同时，极大减轻了患者负担，同时也进一步提升了该院的社会形象，扩大了影响力和品牌辐射力。

4 进一步完善区域医疗联合体的建议

构建区域医疗联合体是实现社区首诊、分级医疗和双向转诊的重要途径，也是新医改的一个重要环节[4]。区域医疗联合体打破了传统的医院管理体制，实践证明这能够成为实现优质医疗资源纵向整合的重要途径之一。同时，随着医联体的不断发展，医联体内的双向转诊机制、医保报销途径及统一化的信息化平台等，需要在今后的探索中加以改进和完善。

4.1 建立完善的双向转诊机制

近两年武汉市某医院双向转诊数据显示，医联体运行过程中存在转诊工作中“向上容易，向下难”，即远城区医院、社区卫生服务中心以及省内周边市县医院作为医联体一部分，其患者能够通过绿色通道迅速到大医院就诊，优先住院。但受到下级医院医疗条件、医疗资源及患者本身意愿的限制，下转病人存在困难，“住院下转”几乎无法实现。

解决下转困难，需要政府优化资源配置，加强大型医疗机构的对口支援帮扶力度。一方面要加强社区卫生服务团队建设，政府配套相关政策，大医院从管理、技术、服务等方面给予社区卫生服务中心帮助，提升社区卫生服务机构服务能力。另一方面要进一步促进远城区医疗卫生服务机构发展，大医院帮助其制订疾病诊疗规范，出台如全科医师培训规划和相关配套政策，开展住院医师规范化培训等，加强上下级医疗机构之间的医疗信息交流、协作与沟通，从而全面提升基层医疗机构的服务能力，为上级医院向下级医疗机构转诊创造有利条件。

4.2 探索医保报销新途径

该医疗联合体内部各家医院相对独立，因医院级别与性质不同，医保政策也不尽相同，导致了患者在医联体实现转诊后如何实现医保定点报销等相关问题。

要探索组合医疗联合体内各级各类医院的医保总量的途径，以牵头单位为主，统一管理，统筹使用，形成有效的利益联合，同时制定统一的医保分配制度及其监管机制，才有可能使医疗联合体顺利运作并持续发展。下一步该院将借鉴医保政策运行较为成熟的城市的经验，完善医保“总额预付”背景下的改革举措，为医联体的可持续发展提供制度保证。

4.3 构建统一的信息化平台

目前各级医疗机构之间都有各自的信息系统且相互独立，系统兼容性较差；部分社区卫生服务中心信息系统建设较为落后，各医疗机构之间不能实现互联互通；各医疗机构的业务流程不统一、不规范，存在各医院和医疗机构独自为战的信息孤岛。政府投入不足、基层医疗机构信息化专业技术人才短缺等都是造成上述问题的原因。

下一步武汉市某医院将从医联体各单位的协同发展出发，以居民电子健康档案为主线，通过整合大医院的优势信息资源[5]，以大医院为中心开发信息系统标准，在政府各项配套政策的支持下，以培养信息化专业技术人才为主力，构建包括医院信息系统、社区卫生服务信息系统、远城区医院信息系统、区域卫生综合管理系统的医疗联合体智慧医疗信息系统，构建医联体信息云平台，为医联体内医疗机构提供统一流程、统一品质的业务信息系统应用支撑，促进医疗信息资源共享和远程会诊、上下转诊等协同应用，进一步促进医联体建设。

参考文献

[1]陆琳，马进.公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制研究及政策建议[J].中国医院管理，2011(11):17-19.

[2]任文杰.我国医疗联合体文化整合存在的问题及对策探讨[J].医学与社会，2014，27(2):31-34.

[3]林婧，赵丹丹，马捷，等.上海市瑞金——卢湾医疗联合体运行模式的实践与思考[J].医学与社会，2013，26(7):25-27.

[4]江萍，陈支援，缪栋蕾，等.上海市长宁区构建区域医疗联合体的政策效果、经验与建议[J].中国卫生政策研究，2013，6(12):19-24.

[5]许国强，顾国煜，裘云庆，等.省级医院托管县区级医院的实践与认识[J].中华医院管理杂志，2013，12(29):888-891.

Practice and Thinking on Building the Regional Medical Commonwealth of a Hospital in Wuhan City

Luo Yangfeng et al

HospitalAffairOffiice,TheCentralHospitalofWuhan,Wuhan,430014

AbstractAccording to the requirements of improving the level of regional medical and health services in the new round of medical and health reform ,the hospital explores the Regional Medical Commonwealth(RMC) practice mode actively. Through building an supporting-hosted compacted RMC, launching hosting work of the Community Health Center, and expanding the scope of the counterpart support, the medical service quality of far from urban medical institutions have been improved, the ability of community health service center has been enhanced and the influence and brand radiations have been amplified. however, there are some problems about the two-way referreal, medical insurance, information construction, so the strategic vision were establishing an improved two-way referral mechanism, exploring new ways of Medicare reimbursement, and building an unified information platform.

Key WordsMedical Commonwealth; Two-way Referreal; Medical Insurance; Information Construction

(收稿日期2015-01-05;编辑邱心镜)·卫生法学评论·

通讯作者：杨国良，whzxyy@sina.com。

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.025