糖尿病合并脑卒中患者的治疗进展

李辉

南京陆军指挥学院第二干休所，江苏南京 210001

糖尿病合并脑卒中患者的治疗进展

李辉

南京陆军指挥学院第二干休所，江苏南京 210001

随着经济的发展，居民生活水平的不断提升，糖尿病的发病率呈现出直线上升趋势，糖尿病常伴有各种并发症，其中致残及致死率较高的是脑卒中。该文将主要从血糖、脑水肿及血压控制、血小板制剂等方面探讨糖尿病合并脑卒中患者的治疗进展。

糖尿病；脑卒中；控制；治疗

随着经济的发展，居民生活质量的提升，糖尿病的发病率迅速增加，已经对人民健康造成极大的威胁。相关研究结果表明，我国城市人口中糖尿病的发病率高达11.28%[1]，与十年前相比，增加了近四倍。糖尿病会引发各种并发症，其中，致残率和致死率最高的一种就是脑卒中，有资料显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者出现脑卒中的风险要高出1.5～3倍左右，其中造成糖尿病患者并发脑梗死的一大主要因素就是血糖指数过高[2]。对于脑卒中患者而言，对血糖水平及相关危险因素进行早期控制对于其预后具有重要意义。

2 糖尿病合并脑卒中患者的治疗进展研究

2.1 常规处理措施

①体位：Adler AL，Stratton IM，Neil HA（2000）等[1]认为应该将患者的头抬高30°左右，使其保持半卧体位；②呼吸：如果患者处于昏迷状态，必须确保患者的呼吸道的顺畅性，及时给患者吸氧，如果情况较为严重，要采取气管插管、辅助通气等措施；③支持和护理：Bamford J，Sandercock P，Dennis M（1991）等[2]认为，为防止患者体内水电解质以及酸碱失衡问题的发生，如果患者存在营养障碍，要及时给予鼻饲，如果患者多次呕吐、应激性溃疡较为严重，应采取肠外营养补给措施；如果患者出现躁动不安，可以使用吗啡等镇静剂。

2.2 血糖控制

①高血糖对脑组织的影响。血糖指数直接影响着脑组织中葡萄糖浓度，魏军平等[3]（2010）的研究报道如果血糖指数超出正常水平，还会影响到磷酸腺苷的供应，葡萄糖的无氧酵解会导致乳酸水平升高，增加乳酸性酸中毒的可能性；如果血糖指数较高，同时伴有缺氧、缺血以及较为严重的脑组织水肿等症状，颅内压显著上升，脑血流量明显降低；Peter AL，Davidson MB[4]（1998）认为高血糖还会给红细胞聚集性造成影响，可能会导致脑梗死面积增加以及脑水肿症状加重等严重后果。然而也有观点主张，脑卒中患者血糖水平上升属于正常的机体防御反应，高血糖可以向梗死周围缺血组织提供能量的供给，对于梗死周围脑组织的缺血性损伤具有一定的积极影响。

②降糖治疗措施。任伟等[5](2005）报道了3717例人群糖尿病的诊疗，研究显示，血糖水平超出11.1 mmol/L将会大大增加脑卒中致死危险，血糖水平超出16.7mmol/L，表明脑组织出现较大范围的损伤，病情严重，血糖水平处于4～6 mmol/L表明预后最佳[5]。通常情况下，对于处于急性期的脑卒中患者，应将血糖控制在7.0～10.0 mmol/L范围之间。当前，采用胰岛素强化治疗脑卒中对于恢复神经功能的意义尚未找到有利的实验室及临床证据，但对于尽快将患者的血糖水平控制在正常范围内已经达成一致。宋颖[6]（2009）的研究认为对于血糖水平低于7.0 mmol/L的患者，急性期降糖治疗措施，超过八成的缺血半暗带血流可以恢复正常；而血糖水平超出9.0 mmol/L的患者，只有不到一半的半暗带血供应可以得到恢复[6]。如果能在患者入院后的前三天将其血糖水平控制在4.4～6.1 mmol/L范围之间，急性期死亡率将会明显降低。对于急性期的脑卒中患者，当前主要是采取皮下注射或者静脉滴注胰岛素降糖的治疗措施。

③避免低血糖。赵锡丽等[7]（2009）的研究报道了采取胰岛素治疗措施的负面影响就是可能会导致低血糖，低血糖会使脑组织受损情况变得更加严重。脑组织对于由于低血糖所导致的能量供应不足的耐受力相当有限，因此必须在第一时间采取治疗措施将患者的血糖水平控制在合理范围内。在采取胰岛素治疗方案时，必须对血糖进行严密监测，随时根据监测结果对胰岛素用量进行调整[6]。

2.3 脑水肿控制

脑水肿是脑卒中致死的一项重要原因，在缺血性脑梗死最先的24～48 h内发生率较高，发病后的3～5 d是水肿高峰期。根据现有研究结论，脱水药物的安全性尚无法得到充分证实，其潜在负面影响会导致血糖上升、水电解质失衡，并有可能引发肾功能衰竭、溶血以及急性肺水肿等一系列不良后果，因此如果患者颅内压没有出现显著升高，不建议立即使用大量脱水药；如果患者颅内压长时间处于较高水平，或者是接受减压手术，建议使用甘露醇、速尿或者是甘油果糖等；如果患者伴有脑积水，可以实施脑室引流术；如果患者出现大面积的脑梗死症状，建议实施开颅减压手术或部分脑组织切除术[7]。

2.4 血压控制

临床调查结果表明，有65%的脑卒中患者都存在高血压症状，急性期的脑卒中患者，血压会有不同程度的上升，脑梗死病灶位置、大小以及发病前的血压状况等都会在一定程度上影响患者血压升高程度。在采取降压措施时，应遵循小剂量、持续性静脉滴注、密切监视的原则，确保患者血压下降的稳定性，防止出现血压过低问题。刘慧霞[8]（2003）建议，在临床治疗实践中，选择卡托普利6.25～12.5 mg、拉贝洛尔5～20 mg或者乌拉地尔10～50 mg (4～8mg／h)微输液泵静脉滴注。除此之外，还要注意根据患者的具体临床症状及阶段，采取相应的高血压处理措施。

①出血性脑卒中，应将此类患者的血压控制在怎样的范围内尚未达成一致意见，采取降压处理措施会直接影响到病灶周围脑血流灌注水平，但如果不采取相应措施对血压升高状态进行有效控制，出血及复发的可能性会大大提升。刘靖（2006）对患者持续进行1 h的血压监测，结果始终处于180/105 mmHg以上的，必须要及时采取降压措施，否则容易出现危险。

②李爽（2012）认为，对于缺血性脑卒中患者，并不建议在入院时立即采取降压措施，而是要在收缩压不低于220 mmHg或舒张压不低于120 mmHg的情况下采取缓慢降压措施，同时要注意对血压情况进行密切监视。

③郑新权（2009）提出，为避免发生继发性脑出血，应在患者收缩压不低于220 mmHg或舒张压不低于120 mmHg的情况下采取降压措施；为最大限度的降低发生脑出血的可能性，应在确保患者血压低于180/105 mmHg进行溶栓治疗。

④脑卒中恢复期。钟立新（2006）指出，急性期之后，如果患者未出现血管狭窄症状，需要采取血压控制措施，依照WHO相关标准，血压不应超过130/80 mmHg。在临床治疗实践中，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。

2.5 血小板制剂

为对血小板聚集及血粘度加以控制，减少脑损伤度，控制再发缺血性脑卒中危险，可以使用抗血小板药物，金文胜（2003）在临床治疗实践中，主要使用阿司匹林来预防脑卒中复发，建议使用剂量为5～150mg/d，相关研究结果显示，使用阿司匹林进行治疗，能够有效控制缺血性脑卒中急性期复发，并对预后具有改善作用，除此之外还具有降低死亡率的效果，但是脑出血风险也会相应增加。11临床调查结果表明，使用阿司匹林之后血小板功能得以恢复的脑卒中患者占1/3，这一结果提示可能有阿司匹林抵抗存在，建议使用氯吡格雷；需要注意的是，阿司匹林与氯吡格雷联合使用与单一用药方式相比，前者导致出血可能性更高，实践中以胃肠道出血最为常见，因此不建议阿司匹林与氯吡格雷联合使用。傅建辉（2003）通过进行综合性评价，认为如果处于急性期的患者并不存在诸如十二指肠溃疡、过敏以及原因不明确的小细胞性贫血等禁忌症，在出现脑卒中症状之后应尽快使用阿司匹林，建议用量为160～300 mg，如果患者正在采用溶栓治疗措施，用药时间可以推后24 h。如果患者对阿司匹林不耐受，或者存在消化性溃疡等症状，在不存在血栓性心脏病的前提下建议使用氯吡格雷，但不建议联合用药。Knaus WA,Draper EA,Wagner DP(2003)等外国学者也持有这一说法。

3 结语

综上所述，糖尿病已经逐步发展成为现代人生命及健康的重要威胁因素，该文主要从血糖、脑水肿及血压控制、血小板制剂等方面对糖尿病合并脑卒中患者的治疗进展进行了阐述和探讨，除上述治疗措施外，对于处于急性期的糖尿病并发脑卒中患者还可以采取降纤、中药以及神经保护剂等辅助治疗措施。脑卒中是糖尿病患者一项主要的常见并发症，相比较而言，糖尿病并发脑卒中的致残率及致死率均有明显提升。对于糖尿病并发脑卒中的患者，在急性期及时采取控制血糖、控制血压、控制脑水肿、血小板制剂以及抗凝治疗等措施，实现对患者血糖、血压及血脂的有效控制，对于患者的及时康复具有重要意义。

[1]Adler AL,,Stratton IM,Neil HA,et al.Association of systolic bloodpressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 dia-betes (UKPDS 36):prospective observational study.British Medical Journal. 2000(37):49-56.

[2]Bamford J,Sandercock P,Dennis M,et al.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction.The Lancet. 1991,12(4):103-112.

[3]魏军平,刘芳,周丽波,等.北京市糖耐量异常和糖尿病危险因素及中医证候流行病学调查[J].北京中医药,2010(10):32-34.

[4]Peter AL,Davidson MB.Use of sulfonylurea agents in older diabetic patients.Clinics in Geriatric Medicine.1998,9(21):78-80.

[5]任伟,张素华,李革,等.重庆市3717例人群糖尿病及相关疾病的调查[J].重庆医学,2005(1):19-20.

[6]宋颖,李启富.糖尿病合并脑卒中的治疗进展[J].重庆医学,2009,(18):88.

[7]赵锡丽,戢芳,蒋国萍,等.糖尿病知识及自我管理的相关因素调查[J].当代护士：专科版,2009(10):64-65.

[8]刘慧霞,秦爱萍,何碧秀,等.罗格列酮联合胰岛素治疗老年2型糖尿病的临床观察[J].中国医师杂志,2003(11):27-28.

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