外科急症手术合并糖尿病患者的临床诊治

张宏伟

虎林市红十字医院普外科，黑龙江虎林 158400

糖尿病是一种比较常见的代谢病，据统计糖尿病患者一生中有近一半的机会采取手术方法治疗。但外科疾病并发糖尿病也不绝对禁忌手术，对外科手术与糖尿病之间的关系进行正确处理，关键在于降低患者术后产生并发症的几率及死亡率。外科糖尿病的临床治疗主要在于对患者血糖的控制，保持患者机体内环境相对稳定，促进患者伤口愈合，避免发生感染，使产生术后并发症的机会明显降低[1]。

随着临床中不断增多的糖尿病患者，其产生外科急症并逐步增加了采取手术治疗的机会。对患者血糖进行安全有效控制以降低并发症的发生率，日益引起广泛关注。收集2012年1月—2013年1月期间的19例外科急症手术合并糖尿病患者有关治疗并对其临床诊治情况进行分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月—2013年1月期间的19例外科急症手术合并糖尿病患者有关资料，其中有11例男患者，8例女患者，患者年龄在31~77岁之间，平均年龄为64.2岁。有15例患者在50~77岁之间，占78.9%。9例患者为急性阑尾炎，其中4例患者阑尾穿孔伴腹膜炎；1例患者为急性胆囊炎伴结石嵌顿，1例患者为急性化脓性胆囊炎，2例患者为胃十二指肠溃疡穿孔，1例患者为肠伤寒穿孔，1例患者为急性坏死性筋膜炎，1例患者为急性乙状结肠扭转，2例患者为腹股沟疝嵌顿，1例患者为外伤性肝脾破裂。

患者就诊时有16例患者主诉有糖尿病史，都是2型糖尿病，其中13例患者采用口服降糖药进行治疗，3例患者采用单纯控制饮食及运动进行治疗；经术前对患者空腹血糖至少检查2次都显示升高，3例患者尿糖阳性而诊断为患有糖尿病。患有糖尿病病史的患者最长已有25年，7例患者合并患有高血压病，3例患者合并患有冠心病，1例患者合并糖尿病足。术前检查患者空腹血糖大于13.8 mmol/L尿糖（+++）的患者有2例；10例患者空腹血糖在8.9~13.8 mmol/L。

1.2 方法

所有患者都实施急诊手术进行治疗，具有自服降糖药患者术前将口服药物停用。在术前检测血糖，有8例患者有条件检查空腹血糖，其余患者都在餐后发病。血糖都在7.7~10.2 mmol/L之间，术中对患者采用5 g葡萄糖、1U胰岛素比例进行治疗；血糖值大于13.8 mmol/L时，可采用500 mL生理盐水与8~12 U胰岛素进行静脉滴注。术后当天每隔2~4 h监测一次患者血糖，并结合空腹血糖检测结果对胰岛素用量进行调整，控制血糖小于10 mmol/L。如果患者术后产生感染，就要采用胰岛素继续治疗。该研究中有3例患者术后控制血糖在4.1~6 mmol/L并进行对照观察。

外科急症在临床中通常都是发病迅速，术前可用于临床检查及准备的时间不够充足。若患者没有糖尿病既往病史，在急症发作过程中，就容易发生将糖尿病遗漏的情况。很多患者都是在术后出现切口愈合不良等症状时，对血糖指标进行检查才得以发现患者并发糖尿病。这对于急症手术患者实施手术治疗，尤其是实施全身麻醉的大手术将产生非常严重的危险。

外科急症并发糖尿病患者在术前与择期手术的患者处理不同，通常利用常规检查血糖对糖尿病患者血糖控制程度进行了解，若发现患者高血糖，就要对患者复查并检查其尿糖指标，如果两次血糖值都明显正常且尿糖结果为阳性，就可确诊为糖尿病[2]。临床中一般应控制血糖6.1~11 mmol/L的患者，将其作为可耐受手术状态；如果 术前空腹血糖大于10.0 mmol/L或餐后2 h血糖大于13.8 mmol/L，应作为手术相对禁忌症，并采取有效措施对血糖进行积极控制。血糖在7.7~10 mmol/L的患者，可采用500 mL5%葡萄糖盐水与6~8 U胰岛素进行静脉滴注；血糖大于13.8 mmol/L的患者，可采用8~12 U胰岛素按照4~6 U/h速度进行静脉滴注。术中可按照这一方案进行，如果手术需要较长时间，可在术中每隔1~2 h对患者血糖进行一次监测。控制血糖应保持在6.8~10 mmol/L，不可小于3 mmol/L或大于14 mmol/L。因糖尿病患者容易发生感染，所以，不管时都发生感染，术前都要采用广谱抗生素以避免术后发生感染。

术后采用胰岛素控制血糖在正常范围能够降低患者外科应激炎症反应，有关研究结果显示，术后患者注入胰岛素使控制血糖在正常范围，使氮丢失、脂肪酸浓度、物质利用在正常范围，术后最好控制血糖小于10 mmol/L。术后当天应每隔应2~4 h对患者血糖进行一次监测，血糖平稳后每天可监测1~3次。通常情况下，静脉滴注可按照5 g：1U比例滴注葡萄糖与胰岛素。血糖大于11 mmol/L时，可采用500 mL5%葡萄糖盐水与8~12 U胰岛素。术后当天通常采用50~150 g葡萄糖，补糖患者术后2 d内不应小于200 g。禁食患者应静滴持续24 h，直到正常进食再调整为皮下注射方法，伤口愈合后才能结合患者具体情况选择胰岛素还是口服降糖药。应用胰岛素过程中应对血钾进行定期监测并及时补充，以免发生低血钾情况。

患者应避免发生低血糖，术中、术后患者发生低血糖更加具有危险性，因此控制血糖因遵循宁高勿低原则。血糖小于2.8 mmol/L时可发生血糖反应，严重低血糖容易引起低血糖昏迷，因此术中、术后英对患者血糖、生化指标定期监测，随时对胰岛素用量进行调整，若发生低血糖反应可立即采取措施进行处理，通常能够避免产生低血糖昏迷，该研究中没有发生低血糖昏迷的患者[3]。

对可能产生的感染进行积极控制，血糖大于11mmol/L时患者体内细胞将降低吞噬功能，容易发生感染或感染控制难度加大。因此可在早期采用高效广谱抗生素，有关资料显示，控制血糖后将明显降低发生感染的机会。该研究中在术后发生切口感染的3例患者，采用抗生素治疗并控制血糖后全部治愈。对于外科糖尿病患者，对血糖与感染的控制都十分重要。

选择适宜的术后血糖控制方法已逐渐成为临床医生的研究热点，有学者对比研究术后不同血糖控制方法，认为与传统控制血糖方法相比较，术后将患者血糖严格控制在正常范围，将明显降低产生并发症的几率及死亡率。

2 结果

19例患者中有15例患者术后控制血糖低于10毫摩/升，4例患者术后控制血糖在4.1~6 mmol/L。发生切口感染、肺部感染及泌尿系统感染的患者各有1例。没有发生低血糖昏迷及死亡的患者。有3例患者在术后发生切口感染，其中泌尿系统感染及肺部感染患者各有1例。该研究中，医生将其中7例患者术后血糖控制在4.1~6 mmol/L，没有产生感染或死亡的病例，与有关资料是符合的[4]。

3 讨论

外科急症普遍存在创伤、感染及一些应急情况等临床表现，这将使患者增加分泌胰高血糖素、儿茶酚胺及类固醇激素，减少血浆胰岛素，进而患者升高血糖。在患者实施手术的麻醉过程中，患者精神普遍较为紧张，疼痛及手术中的出血等都将使应激反应加重，内分泌状态在此状态对糖尿病将产生严重影响，对患者外科疾病病情产生加重，进而也使糖尿病病情加重。外科急症患者大部分都患有感染性疾病，疾病控制难度较大，术后易发生其它感染，严重患者还将产生费酮性高渗性昏迷。

糖尿病患者组织一般不具有较强的生长能力，在实施胃肠道外科手术后，患者伤口需要较长时间才能完全愈合，因此应将患者的禁食时间适当予以延长，以避免患者伤口产生口瘘。在实施胆道手术后的患者，其T管引流应将置管期适当延长，以避免形成窦道不良情况进而出现胆瘘。因此，在置管时间上应保持在术后一个月以上。糖尿病患者因脂肪和糖代谢发生一定程度的紊乱，而增大血液的粘稠度，进而对微循环产生不利影响，进而形成血栓，一般在临床中可采用对微循环具有改善作用的药物进行治疗，可获得较好的治疗效果。

在并发糖尿病的外科手术患者中，应避免在术中发生低血糖，由于低血糖对患者影响很大，患者意识清晰时，医生可很容易地结合低血糖症状进行甄别，但在全麻手术过程中，通常会被认为是“浅麻醉”而耽误及时治疗。手术过程中或术后患者发生无法正常解释的低血压或意识延迟清醒，就要注意患者出现低血糖，若得到确诊就要结合血糖指标进行静脉滴注葡萄糖，使患者血糖保持相对稳定。在治疗过程中，最应该注意的是避免患者血糖发生较大的波动，术后尤其是禁食期间静脉滴注胰岛素，控制血糖在7.1~9.8 mmol/L之间。患者饮食恢复正常后，可调整为胰岛素皮下注射直到采用口服药物对血糖进行控制。

[1]胡磊,涂丹.普外科患者并存糖尿病的围手术期处理[J].临床外科杂志,2011(9):558-560.

[2]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2009.

[3]许涛,邵永胜.腹部手术后两种不同血糖控制方案对临床结果的影响[J].临床外科杂志,2006(9):552-554.

[4]蒋树林,王华明.外科急诊的临床治疗探讨[J].临床外科杂志,2013,11.