PDCA循环管理在精神科预防住院病人跌倒和坠床的应用

王若梅

(天津市安定医院，天津 300222)

精神疾病病人由于各种原因导致的跌倒/坠床在护理不良事件中占较大比率。病人跌倒/坠床所造成的伤害也是产生医疗纠纷的原因之一。PDCA循环法是促进护理安全管理的有效方法[1]。我科运用PDCA管理方法预防住院病人跌倒/坠床的发生，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

2014年1月至12月我科收治住院病人95例，采用 《跌倒/坠床风险评估—护理措施指导》进行风险评估，评定内容包括：年龄、意识状态、活动情况、营养状况、视力、药物因素，跌倒史共7项。具体评分标准分为1～4分，总分28分。其中≤7～10分为高风险，11～13分为中度风险，14～20分为低风险。病人入院当日首评，以后每周评1次，连续2次20分以上可不再评。经评估存在跌倒/坠床风险的病人共32例，其中高风险病人 1例（10分），中度风险 8例（11～12分），低风险 23例（14～18 分），年龄 60～78（68.5±5.6）岁，均为女性，根据中国精神疾病分类及诊断标准CCMD-3，诊断分别为精神分裂症22例，情感性精神障碍7例，脑器质性疾病所致精神障碍2例，中度精神发育迟滞1例，其中使用抗精神病药物治疗的占93%。

2 计划阶段（Plan）

2.1 因素分析

2.1.1 病人及家属因素 32例病人中65岁以上老人28例，由于老年人视力下降，动作缓慢，反应迟钝，走路不便，易出现跌倒/坠床。精神病人大多长期住院，部分为孤老病人，长期缺乏家属探视，鞋子穿着破旧，鞋底打滑，极易发生跌倒。

2.1.2 治疗及药物因素 抗精神病药物常见的不良反应有急性肌张力障碍、药源性帕金森综合征、直立性低血压、药源性癫痫等。药物反应所导致低血压，肌肉震颤，坐立不安，走路不稳的病人5例，因长期服用精神科药物所引起的锥体外系反应。发生这些常见的药物不良反应时，病人可能因为头晕、肌肉痉挛动作不协调而跌倒。行无痉挛电休克治疗（MECT）病人1例，治疗后病人处于意识模糊状态，常出现恶心，躁动不安，动作无意识，易发生坠床。

2.1.3 疾病及症状因素 精神病症状尤其是阳性症状常表现出无法控制的行为紊乱，如爬高、奔跑、躁动，与其他病人易产生冲突，这些行为容易发生意外，也是导致跌倒易发的因素[2]。双相情感障碍躁狂发作病人2例，由于情绪激动，易激惹，容易与其他病友发生争执而导致跌倒；脑血管疾病病人2例由于行动迟缓，走路不稳易引起跌伤；中度精神发育迟滞伴有癫痫史跌倒史1例，行为异常走路不稳或癫痫发作时易出现跌倒/坠床。

2.1.4 护理人员因素 由于护理工作繁忙，病人数量较多，部分护理人员对防止跌倒/坠床事件缺乏足够重视，健康宣教不到位。巡视制度未能落实或不到位，尤其是夜间巡视。许多精神病人会出现日落综合征，特征为白天烦躁，夜间失眠，定向障碍，精神混乱，共济失调或意外摔伤[3]。

2.2 进行评估，制定计划及防范措施 采用风险评估表，对病人进行跌倒/坠床的风险评估，以《跌倒/坠床风险评估-护理措施指导》为评估工具，≤7～10分为高风险，高风险评分结果可以为临床护理提供参考依据。加强宣教，如有病情变化及时评估并作出指导；做好重点病人的护理；密切观察病情及时反馈处理药物副作用；加强病房安全管理等。

3 执行阶段（Do）

3.1 加强病情评估，设立明显标识 病人入院时，即对病人进行评估，根据量表评分，高风险病人住重点病房，二级护理病人，安排住在离卫生间较近的病房，方便病人出入厕所。每日检查病人所穿鞋子是否合脚防滑，发现问题，及时更换。在床头设立明显标识，提醒护理人员注意。

3.2 加强病房环境安全管理 每个病室固定床位数，一级病室床位10张，二级病室床位5张，床间距固定距离1.5 m，以免空间狭窄，给病人行动带来不便。每日值班护士检查病房内设施完善情况，尤其是洗漱间，卫生间水管等处，有渗水漏水问题及时报修，保证设施完好。病房走廊，沐浴间卫生间两侧设置安全扶手。保洁员清洁地面时，要放置醒目的防滑提示牌。

3.3 特殊时间段安全管理 开饭时段，由护士组织病人在大厅统一进餐，待病人落座后，护士推车按顺序发饭，避免拥挤。沐浴时间，护士组织病人分批洗浴，年龄较大，行动不便的病人，由护士亲自陪同洗浴，避免病人拥挤推搡，发生争执导致跌倒。对2例双相情感障碍躁狂发作患者，情绪激动，易与他人发生争执，隔离于发泄室或重点病房，出入病房必须有护士陪同，洗漱时间与其他病友分开，避免出现意外。在早、晚餐等特殊时间段，护士长合理安排工作人员，弹性排班，增加护士人数，方便管理，有效降低了因拥挤争执而发生跌倒的可能性。

3.4 加强宣教 在病房宣传栏内张贴通俗易懂的宣教画报，每周五在探视时间对所有患者及家属开展教育讲座30 min，让病人及家属了解可能会造成跌倒/坠床的因素，如何及时自我发现用药反应，出现跌倒/坠床时如何处理。平时更换体位时要注意动作放缓慢，若有跌倒前兆，如头昏眼花，应及时坐下或蹲下，尽量减少可能从高处跌倒所导致的伤害。对于部分有陪护人员的病人，入院时要对陪护人员进行防跌倒/坠床教育讲座。利用探视和健康教育讲座时间对高风险病人及家属反复宣教，取得家属和病人的理解合作。护士长对病人及陪护、家属不定时进行回顾性询问，考察宣教效果。

3.5 落实巡视制度，及时处理药物副作用 一级护理病人住重点病房，24 h监护。二级护理病人2 h巡视1次，夜间半小时巡视1次。长期服用精神科药物，易出现药物反应而导致跌倒/坠床。部分病人加用降压药，降糖药很可能会造成低血压，从而出现跌倒/坠床。对5例发生明显药物反应的病人转入重点病室，密切观察病情变化，耐心聆听病人主诉，及时与医生沟通，遵医嘱减少药量或停药、给予拮抗药物。其中2例脑血管疾病病人，告之陪护人员出入病室一定要有人搀扶跟随。1例行无痉挛电休克病人，术后2 h，病人意识模糊，遵医嘱给予保护性约束，以防出现无意识的跌倒/坠床。

3.6 加强高风险病人的护理 1例中度精神发育迟滞病人，伴癫痫史1年，跌伤史半年。病人曾因跌倒导致右股骨粗隆骨折，治疗后畸形愈合，无法正常行走。病人住重点病房，床头有防跌倒/坠床明显标识，并加装床档。护理人员24 h看护，入睡时，利用床档避免病人出现坠床，将便椅放置于床边，护士协助病人使用便椅。每日护士教导其正确下床姿势，在病室内协助行走，进行功能锻炼，强化下肢训练。及时与家属沟通，为病人加营养餐，增加蛋白质摄入，强化体质，增加肌肉韧性与骨质硬度。病人活动于护士视线范围之内，确保病人按时服用抗癫痫药物，及时发现癫痫发作先兆，如突然失神，尖叫，倒地。发作时注意保护病人，缓解期病人意识模糊，遵医嘱予以保护性约束，防止坠床。通过以上护理措施的落实，该病人在住院期间未出现跌倒/坠床不良事件。

3.7 加强护理人员培训 以护士长为主，每月对护理人员进行培训，通过理论学习与实际演练，掌握跌倒/坠床防范预案，出现跌倒/坠床后的应急措施，急救流程。正确掌握与病人、家属沟通的技巧。建立不良事件讨论本，对于已经发生的跌倒/坠床事件及时处理，并主动上报，总结发生不良事件的原因，制定改进措施。加深护理人员对发生跌倒/坠床所致不良后果的认识，从而提高其警惕性。

4 检查阶段（Check）

护士长每月进行考核，护理人员对于跌倒/坠床因素，危害后果的相关知识的掌握。不定时抽查，护理人员对预防跌倒/坠床措施的落实情况，通过与病人及家属交谈，了解其对该措施的认知和接受程度。随时检查病房环境是否存在危险因素，及时处理并解决。

5 处理阶段（Action）

充分发挥三级质控管理作用，落实三级质量控制检查，及时进行效果评价，对跌倒/坠床相关护理措施未执行到位的原因加以分析，护士长每月对检查结果进行汇总，将成功的护理实例，如对高风险评分病人的护理，在住院期间未出现跌倒/坠床，作为推动下一个循环的动力。对存在的问题，部分护士对跌倒/坠床相关知识掌握情况不合格分析原因，如培训方式是否得当，一次培训内容是否过多等，针对原因，加以整改，再次培训，加强考核，与绩效挂钩，提出持续改进措施，进入下一个循环完善，使得PDCA管理持续运转，不断提高护理质量。

6 效果

通过统计2013年1月至12月我科住院病人有跌倒/坠床风险的病人共30例，不慎被推倒，撞倒3例，占10%。2014年1月至12月我科通过实行PDCA循环管理方法，对存在跌倒/坠床风险的病人进行预防该不良事件的持续质量改进，32例有跌倒/坠床风险的病人中仅出现1例滑倒，占3.1%，未造成不良后果。

7 小结

跌倒/坠床是精神科住院病人容易出现的意外，不仅给病人自身带来生理上的不良后果，也是造成医患矛盾原因之一。将PDCA应用于预防精神科病人跌倒/坠床的管理工作，通过评估，筛选出高危人群，分析高危因素，制定相应的预防措施，完善跌倒/坠床的防范预案及应对措施。通过对护理人员的培训，对患者及家属的健康教育，使全体人员认识到跌倒/坠床带来的不良后果，早期干预防范，落实措施，最终降低跌倒/坠床的发生率，从而促进护理质量持续改进。

〔1〕 朱丽莉.PDCA循环法在护理风险管理中的应用[J].黑龙江医药，2011,24（1）：159-160.

〔2〕 吴秋鸣.住院精神病患者跌伤原因分析与护理对策[J].中国民康医学，2014,26（18）：122-123.

〔3〕 孙倩.浅谈老年精神障碍患者防摔伤的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2013,34（20）：3074.