6例成人创伤性窒息患者的观察与护理

康 颖

（天津医科大学总医院，天津 300052）

创伤性窒息（traumatic asphyxia）是由于外力挤压胸部、上腹部，在受挤压瞬间，伤者声门突然紧闭，气道及肺内空气不能外溢，胸内压力骤升，冲击腔静脉，通过血流传到颅内血管，引起头面部、颈部及上胸部皮肤弥漫性出血的一种综合征，又称挤压紫绀综合征。该疾病在临床上并不常见，约占胸部损伤的2%～8%[1]。成人创伤性窒息几乎全部合并肋骨骨折、肺挫伤、颅脑损伤等合并伤，诊断及治疗显著复杂，早期治疗如处理不当，病情往往很快加重，甚至死亡[2]。我科自2010年5月至2012年10月共收治6例创伤性窒息患者，现将观察与护理体会总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者6例均为男性，年龄19～48岁。6例均因直接暴力挤压胸部或胸腹部导致创伤性窒息，因墙体或其他重物倒塌3例，车祸所致2例，机械故障所致1例，被挤压时间约为5～20 min。

1.2 临床表现 6例均有面、颈、肩及上胸部广泛的皮下出血瘀点和瘀斑，双眼球结膜下水肿、出血，其中2例头面、颈、胸部肿胀，皮肤紫绀，双眼结膜呈紫红色，口腔、鼻腔黏膜出血。6例均有不同程度的胸痛伴胸闷、憋气及呼吸困难，2例伴有连枷胸。3例早期有低血压，心率快等休克表现。4例伤后有短暂意识丧失，清醒后诉头痛、头晕，有烦躁、谵妄或嗜睡，2例伴呕吐，3例早期有双眼视物不清。

1.3 并发症 6例均合并多发肋骨骨折、肺挫伤，4例合并血气胸，2例合并气胸，1例合并胸骨骨折及心肌挫伤，3例合并双侧锁骨骨折，2例合并双侧肩胛骨骨折，1例合并左侧肱骨骨折。

1.4 转归 本组6例患者住院15～24天，均治愈出院。

2 观察与护理

2.1 急救时的观察与护理

2.1.1 观察呼吸状态、呼吸道是否通畅 立即清除口咽鼻部的灰尘、积血及呕吐物、分泌物等，快速给氧，采用双鼻导管、中等流量。尽快取血做血气分析，根据化验结果和缺氧程度调节给氧方式及流量。本组2例患者动脉血氧分压＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、二氧化碳分压＞55 mmHg，呼吸频率＞30 次/分，并有明显的反常呼吸，遵医嘱做好气管插管、机械通气准备。清醒、无休克表现者给予半卧位，以促进静脉回流。对大量血气胸患者做好胸腔闭式引流的准备。

2.1.2 监测生命体征 监测血压、心率同时观察面色及末梢循环情况，本组3例患者出现血压＜90/60 mmHg、心率＞120次/分，面色苍白，四肢湿冷、脉搏无力等休克表现，立即建立两条静脉通路，遵医嘱快速给予乳酸钠林格氏液、羟乙基淀粉注射液等扩容治疗。其中1例血压持续降低，给予多巴胺静脉泵入，做交叉配血试验，做好输血准备。协助医师建立中心静脉和有创动脉血压监测系统，进行CVP及动脉血压监测，同时注意观察腹部有无内脏破裂出血的体征。随时监测生化指标，调节水、电解质及酸碱平衡。

2.1.3 观察意识及瞳孔 本组2例患者入院后处于嗜睡状态并单侧瞳孔缩小，给予去枕平卧，置口咽通气道，防止舌后坠及误吸。遵医嘱静脉滴注20%甘露醇脱水降低颅压治疗。

2.1.4 观察骨折部位肿胀有无进行性加重 本组6例患者均合并不同部位的骨折，在接诊搬运、变换体位及治疗操作时动作柔和，避免增加患者疼痛，特别注意骨折断端保护，防止血管、神经的继发损伤。1例合并左侧肱骨骨折患者及时给予夹板及三角巾悬吊固定。

2.2 心理护理 因患者均为突发外伤所致，缺乏心理准备，所有清醒患者均表现出极度紧张、恐惧和对伤情转归的焦虑。护士及时给予安慰，适时进行心理疏导。使患者增加安全感。每项治疗和护理操作前注意做好沟通，尤其是做各种导管置入、穿刺等有创操作前要耐心解释，取得患者的配合。

2.3 合并胸部损伤的观察与护理

2.3.1 本组6例患者均合并肋骨骨折，其中2例有连枷胸，由于反常呼吸，纵膈摆动影响回心血量，使肺静脉压升高，诱发肺水肿导致低氧血症。针对肋骨骨折给予胸带包扎固定、胸板固定，2例连枷胸行肋骨内固定手术，以稳定胸壁、控制反常呼吸。其中1例经干预低氧血症不能改善，呼吸频率达40次/分、SaO2＜80%、PaO255 mmHg、PaCO260 mmHg，行气管插管、机械通气，采用PSV+PEEP模式，4天呼吸功能恢复正常，遵医嘱停机、拔管。肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生明显疼痛，当患者深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。疼痛使呼吸变浅、咳嗽无力，在明确无腹腔脏器损伤前提下酌情给予哌替啶等止痛药物，保障了深呼吸和有力咳痰。

2.3.2 本组6例患者均合并肺挫伤，肺挫伤是钝性胸外伤中最常见的肺实质损伤，24～48 h后常发生炎性渗出而加重肺部病理改变，甚至演变为ARDS[3]。密切观察病情，出现呼吸困难加重、肺部听诊水泡音、咳红色泡沫痰等情况，减慢输液速度，总量24 h不超过2 000 mL，遵医嘱给予呋塞米利尿及地塞米松治疗。地塞米松能有效改善微循环，缩短炎症反应时间，有效减轻肺水肿[4]。保持呼吸道通畅，保持有效半卧位，每2 h翻身、拍背，观察体温变化，遵医嘱给予抗菌素及雾化吸入治疗，协助患者咳痰，防止继发肺部感染。

2.3.3 本组1例合并胸骨骨折、心肌挫伤，患者诉心前区疼痛，脉搏持续＞120次/分、心电图检查示ST段下移，血生化检测磷酸肌酸激酶、心肌肌钙蛋白均有异常升高。遵医嘱给予1,6-二磷酸果糖等促进心肌能量代谢、利尿等药物治疗，严格控制输液速度40～50滴/分，以减轻心脏负荷，定时监测CVP及尿量，准确记录出入量。该患者未发生心律失常。

2.3.4 本组6例均合并血气胸或气胸行胸腔闭式引流，置管后妥善固定引流管防止打折及脱出，每30～60 min挤压引流管保持其通畅，密切观察引流液的颜色、量及气体排出、水柱波动等情况，并详细记录。保持半卧位，鼓励患者咳嗽及深呼吸，促使胸腔内液体、气体排出。本组患者带管24～72 h，经X线检查肺膨胀良好后拔除导管。

2.4 神经系统的观察与护理 由于受伤过程中高速血流冲击、震荡造成颅内轻微的点状出血和脑水肿所产生的脑缺氧，患者有头痛、头胀、烦躁、谵妄等症状，密切观察意识及瞳孔的变化、肌张力和腱反射是否正常、肢体活动的程度，判断有无颅内血肿的表现。遵医嘱持续给予氧气吸入、静脉注射降颅压及脑组织保护药物，2例患者烦躁明显给予丙泊酚持续静脉泵入，经治疗在伤后3～7天意识及精神状态恢复正常。

2.5 眼部出血的观察与护理 观察患者眼眶周围肿胀及眼结膜出血范围和程度，了解视力及有无眼球外凸等眼球深部组织出血表现。生理盐水冲洗彻底清洁眼睛及眼睑后涂红霉素眼药膏，伤后48 h开始局部热敷，促进充血及水肿的吸收。本组患者眼眶水肿在伤后3 d开始逐渐消退、结膜出血在伤后6 d开始吸收，均未发生视力障碍。

2.6 皮肤、黏膜出血的观察与护理 观察头、颈、胸等部位出血点及瘀斑的范围，检查口腔、鼻腔黏膜的出血情况，观察外耳道有无出血。外伤所致患者周身污浊，用软毛巾及温水擦拭皮肤、生理盐水棉签清洁口鼻，注意动作轻柔，勿损伤黏膜加重出血。及时更换衣物，保持皮肤清洁干燥。本组患者皮肤出血伤后2周开始吸收消退，口鼻黏膜损伤恢复。

3 小结

近年来随着交通运输及建筑业的发展，创伤日趋增多，本病有上升趋势[5]，创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于并发伤的严重程度，早期诊断，采取积极的、全面的救治措施是成功的关键。护理人员应加强对该病的认识，掌握观察要点，为医生诊断提供可靠依据，积极配合治疗，实施有效护理，使患者取得满意的治疗效果。

〔1〕 张永生.12例成人创伤性窒息患者的抢救体会[J].中国实用医药，2011，12（6）：43-44.

〔2〕 陈栋玉，朱时晨，刘枫，等.成人创伤性窒息24例救治分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2010,31（13）：2074-2075.

〔3〕 杨美菊,朱红军.严重肺挫伤早期综合治疗的疗效分析[J].中国医药指南，2010,8（20）：185-186.

〔4〕 丛树亮.创伤性窒息45例诊断与治疗[J].中国实用医药，2012,7（21）:33-34.