26例颈脊髓损伤机械通气患者肠内营养误吸的相关因素及对策

王 玥 蒋玉玲

（天津市天津医院，天津 300211）

颈脊髓损伤患者常有不同程度的通气功能障碍，需要气管插管或者气管切开机械通气辅助呼吸，人工气道的建立往往影响经口进食，并且机械通气消耗能量大，营养需求量高，因此需要经鼻胃管行肠内营养支持。误吸为机械通气患者肠内营养期间常见且严重的并发症之一[1]，严重者可造成吸入性肺炎增加患者的病死率。我科自2011年到2014年共有103例颈脊髓损伤机械通气患者行肠内营养治疗，其中26例患者发生误吸，占总例数的25.2%。现将颈脊髓损伤机械通气患者肠内营养治疗期间误吸的相关因素、对策，总结如下。

1 临床资料

2011年到2014年2月我科共有26例颈脊髓损伤机械通气患者肠内营养期间发生误吸，其中男24例，女2例，年龄19～61岁。损伤平面C3以上5例，1例合并寰枢椎骨折，损伤平面在C4～C6之间21例。9例颈脊髓损伤急性期行哈罗氏头环牵引，17例行后路颈椎固定术后。肠内营养治疗天数最长45天，最短9天。5例放弃治疗自行出院，21例患者经综合治疗后脱机保留气管切开套管转入普通病房，继续康复治疗。

2 误吸的相关因素及对策

2.1 体位因素与误吸 本组5例患者由于体位因素导致误吸。分析原因是由于颈髓损伤患者需长期卧床，导致胃肠蠕动减弱，排空延迟，且长期卧床患者胃呈水平状态，容易发生食物反流，致吸入性肺炎，取半坐位能起到有效的预防作用[2]。但是由于颈髓急性损伤后颈段脊柱的不稳定性限制，颈脊髓损伤急性期行哈罗氏头环牵引患者只能维持平卧位，鼻饲速度≤60 mL/h，过程中密切观察腹胀、呃逆等症状。有2例患者发生误吸，停止鼻饲，充分气道吸引外，叩诊腹部鼓音，腹部B超检查提示肠道积气，给予新斯地明足三里穴位注射，甘油灌肠剂110 mL射肛，促进排气排便，促进胃排空，缓解上述症状。对行后路颈椎固定术后患者颈椎稳定性好，鼻饲肠内营养时床头抬高15～30度，促进肠蠕动，利于胃肠排空，预防食物反流，有3例患者发生误吸，分析原因都是由于整理床单位时将患者至于平卧位后，忘记调整回原体位，导致营养液返流误吸。上述5例患者行胃肠减压，静脉补液，次日恢复鼻饲，均未发生吸入性肺炎。

2.2 机械通气与误吸

2.2.1 人工气道的建立与误吸 本组6例，人工气道的建立明显削弱了食管对反流胃内容物的清除能力，并可抑制吞咽活动和正常咳嗽反射，易使反流的胃内容物吸入肺内，造成误吸。所有患者在进行肠内营养期间采用气囊压力表进行气囊测压。每4小时进行一次人工气道导管气囊压力的测定，保持气囊压力在30～35 mmHg[3]。本组6例患者在鼻饲的过程中出现剧烈咳嗽，从气道内咳出鼻饲的肠内营养液样分泌物，立即停止鼻饲，检测气囊压力，均低于正常值。立即用负压吸引出呼吸道及口鼻分泌物，气囊放气充分吸净反流物，重新气囊充气测压充气，5例气囊完好，1例患者气囊漏气，更换气管套管。所有患者给予胃肠减压，观察引流物性质，密切监测患者的生命体征和血气分析结果。6例患者经过积极处理后病情未有进一步加重，未发生吸入性肺炎。

2.2.2 机械通气对胃肠道的影响 本组3例，正压通气时，气流对呼吸道肺泡直接加压，妨碍腔静脉回流，增加胃肠道血流灌注的阻力，使胃肠静脉充血，胃肠道膨胀，胃肠功能紊乱，3例患者呕吐胃内容物，气道吸引可见少量营养液，胃液潜血阳性。遵医嘱停止鼻饲，静脉补液，应用质子泵抑制剂如奥美拉唑等药物。其中1例患者出血较严重，给予冷盐水洗胃。2～3天后逐渐恢复鼻饲。

2.3 鼻饲的因素与误吸

2.3.1 胃管因素 本组4例，由于患者需要在胃内置入胃管给予肠内营养支持，改变以往经口进食的方式，使患者原有的消化道及鼻咽部的生理环境彻底改变。胃管的置入会使患者的鼻腔及口咽部等受到刺激，分泌物增加，气管插管或切开影响患者吞咽功能，易引起呛咳，导致患者出现反流。在患者胃内置入胃管，还会对患者的贲门括约肌产生影响，导致不能完全关闭，最终使患者胃内容物出现反流，当胃内容物反流至患者的口咽部时，就会导致误吸。另外胃管的固定不牢固、牵拉等导致胃管脱出也是造成误吸的原因。本组患者均选用复尔凯鼻胃管鼻饲，因其由聚氨酯材质惰性材料制成，对黏膜刺激小，柔顺易曲寿命长，相比普通硅胶鼻胃管能够减少患者的不适反应及食物反流。本组仅1例患者鼻饲中发现胃管盘在口咽部，患者呛咳，吸引气道有少量营养液吸出。1例患者在护士帮助翻身时牵拉胃管导致胃管滑脱至30 cm刻度，及时发现，吸引口咽分泌物，可见少量营养液吸出。2例患者胃管固定粘膏脱落，胃管脱出。上述患者由于及时发现误吸，暂停鼻饲，吸引口咽分泌物，调整胃管，30 min后继续鼻饲。科室质量管理小组分析脱管原因后，改用粘附力较大的丝绸粘膏固定胃管，胃管置入刻度列入交班内容，班班交接。

2.3.2 胃残余量及胃液PH值与误吸 本组3例，肠内营养期间每日空腹测定胃液PH值，每4 h抽吸胃内残余量1次。监测胃液PH值大于7或者胃残余量大于150 mL时，应减慢或则暂停鼻饲，遵医嘱给予促进胃动力药等。本组有18例患者在开始鼻饲3天内出现胃残余量大于150 mL小于200 mL的情况，遵医嘱减慢喂养速度为30-50 mL/h，同时遵嘱给予吗丁啉促进胃肠蠕动排空，15例未见误吸的发生，3例患者虽然减慢喂养速度，但在1 h后仍有误吸发生，给予对症处理。

2.3.3 喂养不当与误吸 本组3例，开始鼻饲先给予5%葡萄糖盐水500～1000 mL输注，无不适反应再给予肠内营养液。应用加温器使营养液温度维持在37～40℃。1例患者在鼻饲6 h后才发现未使用加温器，转日发生呕吐，引起误吸，伴有发热、面色发白、冷汗，给予胃肠减压，静脉补液治疗。2例患者于更换第二瓶营养液后30 min发生呃逆、呕吐，分析原因发现，时值夏季营养液由冰箱取出后复温时间较短，虽经加温器加温但营养液温度低，且营养液中加入了10%氯化钠，刺激胃肠道，导致误吸。给予腹部保暖，暂停鼻饲1 h后，给予温开水80 mL鼻饲两次间隔30 min，症状好转，继续鼻饲。

3 体会

一方面脊髓损伤造成高位截瘫，患者损伤水平面以下感觉运动丧失，故出现腹胀腹痛胃扩张等胃肠道症状时，患者不能够清楚的感知和表达不适，另一方面因人工气道的建立和机械通气而不能发音而出现沟通障碍，容易掩盖病情。各种导致误吸的因素可能同时存在，互为因果。因此，应加强巡视，及时发现不适体征及误吸征象，综合分析病情，对症处理。

〔1〕 黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2008，23(2)：67.

〔2〕 毛丽洁，庄丹雯，李蔚，等.集束干预策略预防鼻饲患者呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].护理学报,2010,17(9A)：38-40.

〔3〕 姚辉.机械通气患者鼻饲反流误吸预防方法的研究进展[J].中华现代护理杂志，2009，15(26)：2707-2708.