应用术中核磁与术中唤醒技术切除脑功能区肿瘤手术的护理配合

崔宁宁 杨翠芳 肖 华

(天津医科大学总医院，天津 300052)

脑功能区胶质瘤的手术具有很大的挑战性，如何在尽量多地切除肿瘤的同时最大程度地保留脑功能对神经外科手术技术提出了极高的要求。随着术中磁共振应用经验的积累，以及术中唤醒、在觉醒状态下进行脑功能区手术技术的完善，在同一手术中将这两种技术联合应用对提高脑功能区胶质瘤的手术效果起到了极大的提升作用，但同时也增加了手术过程的复杂性，对手术的护理配合提出了新的更高的要求[1]。我院神经外科术中磁共振手术室自2011年4月至2013年12月，联合应用术中核磁和术中唤醒技术切除脑功能区胶质瘤62例，现将手术护理配合报告如下。

1 临床资料

本组患者62例，男34例，女28例,年龄20～72岁，其中额叶病变33例、颞叶病变21例、顶叶病变5例、岛叶病变3例。临床表现癫痫15例，间断性对侧肢体活动不利37例，语言障碍10例，所有患者均有头痛、头晕症状。

62例均接受手术治疗，手术时间8～12 h，术中核磁扫描1次46例，2次16例；38例手术进行了1次术中唤醒；送检术中冰冻病理检测30次；全部患者术后复苏均清醒，未出现神经功能障碍；所有手术均未出现任何护理差错；术后1周时4例因瘤周水肿出现一过性语言或运动功能障碍，经治疗后恢复到术前水平；术后术区血肿1例，再次手术后顺利恢复，术后感染1例，经抗生素治疗痊愈。

2 手术方法

患者经口插入喉罩，静脉复合全身麻醉后以0.25%利多卡因行眶上神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经的阻滞。根据神经导航设计的手术入路消毒铺巾，常规开颅。颅骨骨瓣取下后，遵术者唤醒要求，停止使用麻醉药(包括镇静药及止痛药，由于先前行神经阻滞因此患者无痛觉)，至患者清醒。拔出喉罩，进行皮层体感诱发电位，运动或语言区皮层电刺激，观察患者的语言变化，以定位语言区、运动区的范围，疗效确切后重新置入喉罩，恢复全身麻醉；显微镜下切除肿瘤，术中进行MRI扫描时，气动屏蔽门打开，将患者通过转运床将其转运至核磁检查间进行术中MRI，扫描完成后，将数据通过网络传输至导航系统计划工作站进行图像处理和数据更新，如术中扫描发现肿瘤残留，则将残留肿瘤标记后更新，以便将残留肿瘤轮廓投射在显微镜下，指导肿瘤的进一步切除。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 心理护理 术前一天访视患者，健康宣教（向患者解释术中磁共振手术和一般开颅手术的区别和注意事项），术前对患者进行手术过程的简单讲解和心理安抚，让患者消除恐惧心理，能顺利配合术中觉醒的各项功能测定。术前让患者熟悉手术中需要识别的图象内容（简单易识别图像如：狮子、老虎、大象等）,并能准确复述出来，这对患者能够更好地配合手术中的监测至关重要，使患者了解术前训练的重要性并熟悉护士的语言,减少患者唤醒时的恐惧感,取得患者的积极配合。

3.1.2 手术间及物品准备 核磁一体化手术间仪器设备安全检查正常运转，麻醉机、监护仪、输液泵、电极片、氧饱和监测等均为核磁兼容性物品，气管插管为喉罩。脑电检测仪、显微镜放于固定位置，手术间布局合理，除常规器械、敷料准备外，还要准备4℃生理盐水。

3.1.3 患者准备 了解患者的体重、病史、手术史、体内是否有植入物、假牙、助听器、电子耳蜗，体表皮肤是否有纹身和破溃等，并认真填写磁共振扫描安全调查表。需要注射增强剂的患者还需签写对比剂使用知情同意书；全麻后为患者导尿，将患者体位摆放舒适，并将尿管固定好；外耳道放置好专用耳塞或棉球（MR扫描中保护听力）。

3.2 术中护理

3.2.1 术中唤醒的护理配合

3.2.1.1 器械护士的配合 准备皮层脑电图监测时所用的标记符号，根据唤醒麻醉及术中脑皮层监测的特点，备好局麻药。骨瓣取下后，以2%盐酸利多卡因浸湿线棉条，贴敷硬脑膜表面浸润麻醉。硬脑膜切开前准备好皮层脑电图监测片，提前用冲洗球备好4℃无菌生理盐水，以便在皮层电刺激发生癫痫时能够及时使用。唤醒麻醉后，皮层脑电图监测时用标记符号准确记录病变范围及脑功能区，术后标记符要清点正确。

3.2.1.2 巡回护士的配合 唤醒患者后开始语言中枢监测时，手术间内必须保持安静。巡同护士握住患者的手以大声清晰的口齿与患者交流并集中精力听取并区别患者的语言表述情况，仔细观察电刺激引发出的肢体活动反应。稳定患者情绪，避免出现躁动。术中正确判定在觉醒状态下的语言功能是手术配合的重要环节，巡回护士了解语言功能测试的方法和判定标准，抓紧测试的短暂时间尽快而且准确的帮助手术医生和脑功能团队做好语言功能的测定。本组l例患者唤醒后给予较大电刺激，突发下肢抽搐及咀嚼动作，癫痫先兆，立即告知术者，并守护患者旁边，进行妥善保护，防止摔伤、碰伤。病灶切除疗效确切后，再次检查静脉及麻醉管道是否通畅，恢复麻醉药输注，严密观察病情变化，准确记录出入量。

3.2.2 术中磁共振护理配合

3.2.2.1 器械护士的配合 术中磁共振扫描前撤去导航参考架，将手术台上各类导线，如单、双极电凝线、吸引器管等固定于无菌器械托盘上，将其安置在安全位置。为避免非iMRI兼容性器械遗留在手术切口内或手术单上，此时要与巡回护士认真清点手术器械。术野加铺双层血垫并用手术膜覆盖防止浸湿外层盖单，其上覆盖一次性防水中单、大单，保证术野覆盖层数大于4层，本组8例患者术中磁共振血垫被浸湿，但有手术膜的保护外层盖单未被浸湿，未引起术后感染。扫描结束后先去除覆盖在上层的中单大单，再次铺手术大单后，连接参考架及各种导线，继续手术。

3.2.2.2 巡回护士的配合 将手术台周围仪器导线整理好，保证转运路径无障碍物，去除患者身上的非iMRI兼容性物品，如负极板、脑电监测电极等；与器械护士共同清点手术器械。剪去低于手术床平面的一次性手术单 （因为下垂的手术单过长无法塞到手术床板下），手术切口覆盖血垫后协助器械护士覆盖大单，再将手术单与覆盖大单一同塞至床板下，包裹完毕，用约束带固定患者，放置射频线圈，确认上下两线圈平行放置，再次用专用测量尺沿手术床面测量患者是否在扫描孔径内；调整手术床至最佳高度，与转运床对接后锁牢，将患者通过床板上滑道转运至转运床后解锁。扫描前安全检查 按照术中“安全核查表”与放射技师共同检查，确认无误后双方签字。麻醉医生、放射技师、巡回护士各负其责共同将患者、麻醉机、监护仪一同推至核磁检查间；协助麻醉医生检查各种管路连接完好，确认患者各项监测指标正常，方可关闭屏蔽门，进行MRI扫描，此时在操作间监测患者的生命体征。本组1例患者因扫描时间长，麻药量不够，患者出现呛咳，需立即停止扫描，麻醉医生和护士进入检查间，麻醉给药，待患者平稳，管路连接完好，生命体征正常，所有人员撤出检查间方可继续扫描。扫描结束后，相同方法将患者转运至手术床上，由下向上撤去覆盖的大单，协助器械护士铺手术大单，连接好仪器设备，将手术床调整至手术最佳状态，继续手术。

4 小结

首先，手术护理人员在脑功能，尤其是语言测试期间要发挥应有的作用。术中正确判定患者在觉醒状态下的语言功能是手术配合的重要一环，巡回护士要了解语言功能测试的方法和判定标准，抓紧测试的短暂时间尽快而且准确的帮助手术医生和脑功能团队做好语言功能的测定。

其次，手术全程无菌操作是保护患者避免术后感染的关键。术中核磁和术中觉醒技术虽然精准先进，但同时也延长了手术时间，另外患者在开颅后觉醒状态下的功能测试、手术间和核磁共振检查间之间患者的转运、开放术区包扎后的核磁共振检查过程，都增加了术区感染的机会，因此在核磁共振手术室应建立一套完整的手术消毒、铺无菌巾的规章制度，保证在以上诸多环节中不出现污染情况，避免感染发生[2]。

第三，要做好手术团队的协调工作。术中核磁和术中觉醒平台手术涉及诸多方面，如神经外科手术医生、麻醉医生、核磁共振技术人员、电生理监测和脑功能评价人员等。洗手器械护士要管理好所有台上器械，保证无菌和器械、材料的供应，巡回护士在完成本职工作的同时，更要对其他工作人员的工作做好协调工作，从总体上对手术室内各种仪器设备的布局、使用起到协调、调度的作用，时刻提醒各工作人员注意无菌操作以及对各种设备的互相配合，保证手术顺利进行[3]。

如何借助最新的设备和技术，在手术当中更好的保护患者的运动、感觉和语言功能，是神经外科手术团队发展的方向和目标之一。核磁共振手术室是以崭新的、复杂的手术技术平台，需要不断的积累使用经验，才能让它更好地为患者服务，提高手术质量和医疗水平。

〔1〕 孙彩红，陈蕾.核磁共振及神经功能导航下行松果体区肿瘤切[J].护理实践与研究，2012，9(9)：68-69.

〔2〕 杨军，李冉，邢少玲.术中核磁手术间的感染控制[J].中华医院感染学杂志，2012,22(10)：2146-2147.

〔3〕 宋一玲，刘维维，董薪.术中高场强磁共振手术围手术期的安全管理[J].中华现代护理杂志，2010，16(33)：4008-4010.