糖尿病下肢血管病变的防治进展

浦晓琪(综述)，陆颖理(审校)

(上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌代谢科，上海 200011)



糖尿病下肢血管病变的防治进展

浦晓琪△(综述)，陆颖理※(审校)

(上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌代谢科，上海 200011)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.031

下肢动脉病变是糖尿病患者足部疼痛、破溃、坏疽乃至截肢的主要原因，糖尿病患者该并发症的患病率为非糖尿病者的10倍[1]。全球范围内，10%～40%的糖尿病患者并发周围血管病变，其中约30%的5年病程患者以及约50%的10年病程患者最终因下肢血管病变造成死亡[2-3]。糖尿病下肢血管病变的防治对于提高糖尿病患者的生活质量、降低截肢率及病死率有重要意义。现就糖尿病下肢血管病变的防治进展予以综述。

1糖尿病下肢血管病变的预防

糖尿病下肢血管病变的治疗首要在于预防。采取正确预防措施，可使截肢率下降约50%[4]。加强针对糖尿病患者的健康教育，定期检查患者肢体状况，正确护理尤为重要。

1.1明确高危人群下肢动脉疾病的高危人群大多具有如下特征：①年龄≥70岁；②年龄为50～69岁，合并吸烟或糖尿病史；③年龄<50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年；④劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛；⑤下肢脉搏检查异常；⑥确诊的冠状动脉粥样硬化、脑血管或肾动脉疾病[5]。

1.2加强护理高危患者的足部护理保健包括：①勿赤足行走；②足部不用热水和热垫保暖；③每天注意观察两足(跖部须用镜)色形变化；④保持足部清洁和趾间干燥；⑤皮肤干燥以非油脂性洗剂或霜润滑剂保湿；⑥穿大小合脚的软鞋；⑦新鞋调试(合脚)过程要慢；⑧夜间换穿增大尺码的鞋子以减轻水肿；⑨趾甲应横切平整(一字形修剪)；⑩定期访视足医等[6-7]。

1.3加强健康教育英国国家卫生与临床优化研究所建议，糖尿病患者及高危人群均应接受相关教育，以增强其对糖尿病下肢血管病变的预防意识，掌握识别感觉缺损和血液循环不良等症状；与此同时还应每年进行全面足部检查，以判断有无相关症状或症状的进展情况等[8]。Fujiwara等[9]在针对接受足部护理教育干预的中远期效果中发现，经过2年的教育干预后，教育干预组患者的日常足部护理行为均明显改善；其足部皮肤病理性损害明显减少，足部胼胝发生率、足部皮肤损伤率等均明显低于对照组。

2糖尿病下肢血管病变的治疗

2.1控制相关危险因素糖尿病下肢血管病变患者需要严格控制动脉粥样硬化相关危险因素，减少烟酒摄入、适当运动、定时定量饮食，同时以药物控制血压、血脂等。针对高血压患者，以往的美国糖尿病协会指南建议血压控制在≤130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但最新美国糖尿病协会指南指出，收缩压远低于140 mmHg时，控制血压所产生额外获益并不大，反而增加了低血压及其他不良事件的发生率，由此建议控制收缩压<140 mmHg、舒张压<80 mmHg[10]。血脂的控制亦十分重要，多项研究显示，他汀类药物的使用可以改善间歇性跛行症状，增加无痛行走时间及行走距离[11-13]。Pedersen等[14]的研究指出，服用辛伐他汀使新发间歇性跛行发生率及跛行加重率下降了38%。最新美国糖尿病协会指南也建议将低密度脂蛋白胆固醇控制在<2.6 mmol/L；对于已存在血管疾病迹象的患者控制更为严格，低密度脂蛋白胆固醇应控制在<1.8 mmol/L，同时应控制糖化血红蛋白<7%，并尽可能地控制血糖波动以期平稳降糖；小剂量阿司匹林治疗应列入常规治疗，不耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代[10]。

2.2下肢动脉缺血症状的药物治疗磷酸二酯酶抑制剂(如西洛他唑)可通过提高细胞内环腺苷酸含量抑制血小板聚集，同时抑制钙诱导的平滑肌细胞收缩而发挥舒张血管作用；前列腺素类药物(如前列腺素E1)具有强烈扩血管、抑制血小板聚集、改善末梢循环的作用[15]。Huang等[16]在针对糖尿病小鼠下肢缺血部位新生血管的研究中发现，前列腺素E1对血管的新生有积极促进作用。5-羟色胺受体拮抗剂可抑制血小板聚集和血管收缩，通过提高红细胞变形能力改善症状[17]。中药中的丹参、银杏等也具有一定的活血、抗血小板聚集作用，Nicolaï等[18]在实验中发现，银杏叶对缓解间歇性跛行有一定疗效。

2.3外科介入治疗经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)是较为经典的微创治疗方案，主要包括经皮球囊扩张血管成形术和血管内支架成形术，此方案是年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术患者的首选治疗方案；经皮球囊扩张血管成形术主要利用球囊扩张内膜使动脉粥样硬化斑块断裂，解除局部血管管腔的狭窄；而血管内支架成形术则通过挤压斑块和压迫血管壁达到相同目的[19]。然而,目前对于支架成形术能否提高腘以下血管远期通畅率尚存在争议，Kumada等[20]在关于PTA远期效果的研究中发现，PTA对于治疗糖尿病引起的血管病变有着较好的远期效果。Conrad等[21]在针对糖尿病致下肢严重缺血的研究中发现，PTA治疗的初级畅通率较低，需与二级干预配合才能取得较好的治疗效果。由于介入治疗后，血管再狭窄的发生率较高，其主要原因是新生内皮过度增生[22]。考虑到支架介入治疗的不足，研究人员将研究重点集中到了药物涂层球囊这一技术。Axel等[23]在实验中发现，紫杉醇具有脂溶性且容易与各种细胞结合，短期释放即可有效持续抑制内膜增生；由于具备对血流动力学影响小、特定区域药物分布均匀、减少炎症及晚期血栓形成等优点，目前已有紫杉醇涂层支架应用于临床。Byrne等[24]在研究中发现，药物涂层球囊的治疗效果与置入紫杉醇支架相当，并可适用于发生再狭窄血管的治疗。同时，国际医学界已开展动脉硬化斑块切除术治疗糖尿病下肢血管病变的研究，Zeller等[25]通过动脉硬化斑块切除使96%的患者术后血管腔狭窄<50%，76%的患者狭窄<30%；随访6个月后发现，>80%的患者无明显下肢血管病变症状。McKinsey等[26]进行了579例手术，术后随访4年发现，患者进行手术后跛行症状改善率为100%，18个月后，整体患肢保肢率为92.4%，仅4.4%的患者需要进行动脉旁路移植术。

2.4干细胞移植当患者下肢血管病变严重，缺乏远端动脉流出道而无法接受手术治疗，且药物治疗亦无法有效缓解患者症状时，干细胞移植技术为患者提供了一种全新的治疗方案。该技术可促进局部血管再生达到治疗下肢缺血的目的。目前干细胞移植治疗主要包括自体骨髓干细胞移植和自体外周血干细胞移植；自体骨髓干细胞移植主要是利用骨髓分离出含有内皮祖细胞的单个核细胞，使其分化形成新生血管，改善病变区域血供，从而改善下肢病变[27]。Murphy等[28]利用骨髓干细胞移植治疗29例患者，发现其踝肱指数、趾肱指数、经皮氧分压、间歇性跛行症状、无疼痛行走时间等明显改善，1年后的保肢率约为86.3%。自体外周血干细胞移植通过利用基因重组人粒细胞集落刺激因子刺激骨髓干细胞增殖，再从外周血采集增殖的干细胞进行局部注射或动脉推注，从而达到治疗的目的；Ozturk等[29]对40例下肢缺血患者采用该方法治疗后发现，12周后踝肱指数、6 min行走距离、经皮氧分压、间歇性跛行症状等明显改善，疼痛指数下降，且足部溃疡较前减少了30%。目前已有采用这两种方法治疗下肢缺血的案例，Dubsky等[30]在研究中发现，自体骨髓干细胞和外周血干细胞移植均有临床疗效，客观疗效评价比较两者差异均无统计学意义。干细胞移植治疗的临床实践中，相当一部分病例取得了良好疗效，但由于该技术临床应用、随访时间较短等因素，其长期疗效仍有待考证。同时，干细胞移植尚存在诸多问题也亟待解决。

2.5康复治疗糖尿病下肢血管病变的康复治疗主要针对间歇性跛行症状。跛行锻炼可以提高患者的行走时间和行走距离，并能减轻跛行症状。van Pul等[31]通过3年的研究，对比糖尿病患者与非糖尿病患者进行锻炼后的行走距离发现，两组均可提高行走距离，且差异无统计学意义；从某种程度上表明糖尿病患者也可拥有同正常人相似的行走能力。而Watson等[32]针对1200例患者进行研究后发现，通过至少每周2次的指导性锻炼可提高间歇性跛行患者每次行走距离50%～200%；分析显示，经过3个月严格的指导性锻炼后，患者的行走距离可提高30%～35%。英国国家卫生与临床优化研究所建议，所有存在间歇性跛行的患者都应进行指导性康复锻炼[33]。

3小结

糖尿病周围血管病变累及下肢血管可导致下肢溃烂乃至截肢。有效防治糖尿病周围血管病变，对于改善患者预后、提高患者生存质量有着极为重要的意义。包括内、外科治疗、干细胞移植、预防及康复治疗等多种方法合理使用、协同治疗可有效改善疾病症状。而目前国内外对预防及康复治疗方向的研究力度尚有较大空间。因此，在进一步完善内、外科治疗的同时，积极探索糖尿病下肢血管病变的有效干预模式也具有重要的意义。

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摘要：周围血管病变是糖尿病进展中的常见并发症，其中以与足部疼痛、破溃乃至坏疽等密切相关的下肢动脉病变多见，给患者生活带来极大的不便和痛苦。近年来，通过早期预防教育、内科干预控制相关心血管危险因素、外科介入治疗进行下肢循环再通以及干细胞移植技术实现重建下肢循环等治疗，该并发症的截肢率、病死率明显下降，提高了患者的生活质量。该文就目前糖尿病下肢血管病变的治疗方法、预防措施及防治进展予以综述。

关键词：糖尿病血管病变；下肢动脉病变；治疗；预防

The Development of the Prevention and Treatment for the Lower Extremity Arterial Disease in Diabetic PatientsPUXiao-qi,LUYing-li.(DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,ShanghaiNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011，China)

Abstract:Peripheral vascular disease is a common chronic complication of diabetes,among which the peripheral arterial disease is the most common one and is closely associated with pain,ulcer and gangrene. The peripheral arterial disease brings the patients extremely pain and much inconvenience.In recent years,thanks to the early prevention education and the internal medicine intervention,surgical interventional therapy as well as the stem cell transplantation therapy, the aim of improving the quality of life and declining the rate of amputation and death has been achieved.Here is to make a review of progress of the prevention and treatment of diabetic lower extremity vascular lesions.

Key words:Diabetic angiopathies； Lower extremity arterial disease； Treatment； Prevention

收稿日期：2014-03-28修回日期：2014-08-04编辑：郑雪

中图分类号：R587.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0851-03