肝硬化营养支持及中医相关研究

2015-02-10李燕敏赵文霞

医药与保健 2015年11期

关键词：肝性腹水肝病

李燕敏赵文霞

肝硬化营养支持及中医相关研究

李燕敏赵文霞*

营养不良是影响肝硬化的重要因素之一，本文就肝硬化营养不良的病因、评价、治疗及中医方面的研究进展进行综述。

肝硬化；营养不良；营养支持；中医

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征，临床上晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症，如腹水、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血等。营养不良与肝脏各种并发症有关，营养不良是指因能量摄入不足及营养素缺乏导致机体生理功能改变和不良临床结局的状态[1]。有研究表明，住院肝硬化患者81%蛋白质能量营养不良[2]。营养不良严重影响肝硬化的治疗和预后。

1 肝硬化营养不良的原因

肝病患者尤其是一些慢性和重症肝病（如肝硬化、肝衰竭、肝癌等）患者普遍存在营养不良。这些肝病患者出现营养不良的原因是多方面因素共同作用的结果。

1.1 营养物质摄入不足食欲减退、恶心、呕吐、和大量腹水等可导致饮食摄入不足。一些医源性因素，如因肝性脑病给予低蛋白饮食，因进行各种检查禁食等，均可加重营养不良。

1.2 营养物质代谢异常肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起蛋白质分解和支链氨基酸利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等[3]。

1.3 营养物质吸收障碍肝硬化患者由于门静脉高压，可出现胃肠道淤血水肿、腹水等，导致营养物质吸收障碍。

2 肝硬化营养不良的评价方法

2.1 主观整体评估法主要评估内容包括近两周体重变化、饮食摄入量、胃肠道症状、日常活动能力、体格检查等方面。

2.2 营养风险筛查主要包括体质量指数（body mass index，BMI）、近期体重变化、饮食摄入情况和疾病的严重程度。

2.3 人体测量学参数人体测量学指标主要包括BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围。

2.4 其他评价方法实验室指标如白蛋白、前白蛋白、肌酐-身高指数、血液淋巴细胞计数等也可作为评价肝脏营养不良的指标。白蛋白、前白蛋白可反映肝脏合成功能；肌酐-身高指数可反映肌肉蛋白储备情况[4]。外周血淋巴细胞计数反应机体的免疫功能，营养不良的患者常会伴随免疫功能下降[5]。杨筠认为单一指标评定营养状况有一定的局限性[6]。沈秋月等建议综合各种评价方法[7]。

3 营养支持治疗

3.1 蛋白质的补充有研究发现，肝硬化患者需要蛋白质剂量为1.2 g/kg·d-1，肝性脑病患者不推荐短暂限制蛋白质。有研究发现，限制蛋白质摄入导致内源性蛋白质分解，伴随血氨浓度的增加，导致肝性脑病的加重。

3.2 脂肪和葡萄糖的摄入肝硬化患者能量需求是基础代谢率的1.3倍[8]。欧洲肠外肠内营养学会关于肝病肠内营养建议[9]35-40 kcal/kg·d-1的能量摄入。适量脂肪乳可改善肝功能，但脂肪的热量不宜超过总供给热量的30%[10]。

3.3 微量元素、维生素、电解质等的补充合理补充钙和维生素D，可改善晚期肝病患者骨质疏松症；合理补充维生素K可改善失代偿期肝硬化患者的凝血功能[10]。合并腹水的患者应限制钠的摄入≤2g/d[11]。

4 肝硬化的中医认识

肝硬变是临床常见病、疑难病，归属于中医“积聚”、“臌胀”、“胁痛”、“黄疸”等范畴[12]。曹艺[13]认为湿热邪毒久羁于肝，肝郁失疏，肝气乘脾，脾气损伤，肝肾阴亏，瘀血留结，渐渐正虚瘀结，而成肝硬化；病机应归结为本虚标实，阴阳失调；治疗上关键是益气健脾和滋养肝肾。钱静燕[14]认为肝硬化腹水时本病属本虚标实之证，虚实夹杂，水湿内停，瘀血阻络为标，脾气虚为本。徐喜玲[15]认为肝炎后肝硬变的病机为正气不足，感染湿热疫毒；治疗上以健脾补肾、益气养阴为本。成冬生[16]认为鼓胀为本虚标实之证，本虚为脾肾阳虚，标实为气滞、血瘀、水停腹中；周扬[17]等认为肝肾阴虚是肝硬化本虚标实、瘀虚共存病机中的中心病机。刘嘉辉[18]等的研究发现用药多以益气健脾为主。李健[19]认为中药（温脾消水方）内服联合中药穴位贴敷法＋TDP照射治疗肝硬化腹水效果显著；郭敏[20]等认为以苓桂术甘汤合三甲散联合脐贴方式治疗肝硬化腹水效果满意。