臂丛神经阻滞致心律失常1例分析体会

农兰依，黄晓媚，陈 刚，黄 标，彭丹丹，黄伟文，管小明，谢林碧，王 敏（广东省佛山市高明区人民医院 麻醉科，广东省佛山528000）

臂丛神经阻滞致心律失常1例分析体会

农兰依，黄晓媚，陈 刚，黄 标，彭丹丹，黄伟文，管小明，谢林碧，王 敏（广东省佛山市高明区人民医院 麻醉科，广东省佛山528000）

目的：分析本例患者臂丛肌间沟阻滞导致心律失常风险因素。方法：回顾本例患者4次麻醉记录。依据解剖及操作因素，分析病历资料记录中相关并发症情况及术中处理。结果：传统盲探寻找异感臂丛穿刺法，风险较大，易致神经血管损伤及相关并发症。结论：本例患者典型的神经损伤症状。辅以新的无创定位技术行外周神经阻滞，能有效降低神经损伤。

臂丛肌间沟阻滞；神经损伤；心律失常

1 资料与方法

1.1 一般资料：病患者男，李XX，80kg。因为左上臂、前臂蒸汽烫伤行第4次手术治疗。用传统解剖定位法行肌间沟入路臂丛神经阻滞，行去痂植皮手术。手术时间2～3 h。盲探法肌间沟入路臂丛神经阻滞；入室心率92次／min，因左臂蒸汽烫伤术后多次植皮术行左侧肌间沟臂丛神经阻滞，均采用普通的7号注射针头穿刺，穿刺点均为前、中斜角肌肌间沟间隙与肩胛舌骨肌肌腱相交点上缘，向内下方向进针；穿刺针进入肌间沟，继续进针引出异感并放射至肘关节以下为定位标准。穿刺顺利，回抽无血液、空气等，出现明显异感后注入0.5%的罗哌卡因10mL，2%利多卡因10mL，麻醉阻滞完善后测平面，伴声嘶、霍纳氏综合征。患者心率升至101次／分。手术开始10min后，患者心率逐渐升至180次／分。

1.2 麻醉方法：术前30 min均常规肌肉注射咪唑安定0.1mg／kg，入手术室后首先建立静脉通道。无创多功能监护仪监测心电（ECG）、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SPO2）、心率（HR）、呼吸（RR）、面罩吸氧。经充分固定后均用0.375%罗哌卡因和1%利多卡因的混合液，回抽无血后注入首次量25 mL。4次穿刺由不同麻醉科医师完成，均在臂丛肌间沟阻滞下行手术治疗，选择前、中斜角肌间行穿刺术，穿刺针为7号针头，穿刺顺利，明显异感后 （患者有强烈过电感觉）反复回吸，无回血。

1.3 观察指标：术中适当镇静，分别持续监测两组患者BP、HR、RR、SPO2，并观察其变化。记录血管、神经损伤、寒战、惊厥等局麻药中毒反应及血肿，止血带反应、呼吸困难等。

1.4 麻醉处理：第4次臂丛麻醉下植皮治疗术中，术前心率101次／min，突发心律失常：窦性心率180次／min，BP130／95mmHg；予以静注美托洛尔对症处理后，术程平稳，维持HR104～120次／分，BP100～90／65～55mmHg。术毕科室讨论，患者前3次臂丛麻醉后，心率均有升高，可能伴有神经损伤。结合心内科会诊：患者为窦性心动过速，口服倍他洛克75～50mg／d，HR110次／min。神经损伤的预防与治疗：静滴或服用维生素C及B族、激素药物，以促进神经组织的修复。麻醉后应服用1～2周加强疗效。麻醉后其穿刺部位进行局部热敷与理疗，以便减轻水肿，促进血液循环。患者心率稳定至90～105次／min一周后出院。

1.5 臂丛解剖：臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的一部分组成。臂丛神经从椎间孔穿出，组成上、中、下三个干。每个干在锁骨中点上方，各分为前、后2股。上干和中干的前股合并成外侧束；下干的前股自成内侧束；三个干的后股合成后束。这三个束分别位于腋动脉的内侧、外侧和后方 （椎前筋膜向外下延展，包裹臂丛和血管，形成腋鞘）。五个神经分支均走在前、中斜角肌间隙内，并形成三干。三干从斜角肌间隙走出然后跨过第一肋。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙［1］，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平，约在锁骨中点上方2cm处比较集中，位置也较浅。此处为臂丛神经阻滞最佳应激点［2］。但应注意臂丛内侧有胸膜顶，内下方有锁骨下动脉，切勿损伤。

2 讨论

传统肌间沟入路臂丛神经阻滞以盲探寻找异感穿刺法，触及神经时所产生的放电感为主要标志。传统方法习惯于在操作过程中，反复穿刺寻找最强的异感，以求获得最佳麻醉效果。穿刺异感越强，对神经干损伤越重，加之药液注入后对神经有压迫作用，其后遗症明显。盲探式操作较易误穿血管，可引起局麻药的中毒反应，并极有可能造成神经内给药和神经损伤［3］。本例患者神经损伤的病史、症状、体征非常典型，表现为窦性心动过速伴霍纳氏综合征。

颈区毗邻臂丛的神经还有交感干，由于支配头部的交感神经节后神经元在颈上神经节颈交感干任何部位的阻断，均可引起同侧面部无汗、眼裂变窄、眼球内陷和瞳孔缩小等征象，称霍纳氏综合征（Horner＇ssyndrome）。心上神经常与交感干其他心神经或迷走神经心支连结，或合并在一起下行［1］。迷走神经损伤时，可以产生吞咽困难、声音嘶哑、说话不清、有鼻音等症状，还可以有心动过速的表现。

盲探穿刺对操作者的临床实践经验要求高，且患者个体之间存在差异；臂丛神经在腋鞘内的各分支被结缔组织所包绕形成分隔，这种结构阻碍了药物的扩散。在临床运用中往往会出现阻滞不完善，止血带耐受能力差，需加用静脉辅助药或加用其他方式神经阻滞才能达到满意的麻醉效果。普通7号针头，斜面锋利，快速刺向神经时容易对神经束形成切割损伤，当异感出现时，患者的肌肉快速收束，牵拉神经，加重损伤。遇到突破感后，减轻穿刺过程对神经的损伤，不要再盲目进针与反复穿刺，避免穿刺针损伤神经与误伤血管后血肿对神经的压迫。传统臂丛神经阻滞麻醉方法仍然采用盲探寻找异感穿刺法，异感穿刺法存在安全隐患，改进穿刺工具和方法迫在眉睫。

超声引导下臂丛神经阻滞是近年发展起来的一项新的介入超声技术，作为超声应用的新领域正逐渐被临床所重视［4］。近年来国内不少医院采用神经刺激仪和超声引导下进行外周神经阻滞穿刺定位，有效地降低了损伤神经的可能性，值得推广。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2008.

［2］康华.臂丛神经最佳应激点－肌间沟入路臂丛神经穿刺点定位［J］.中华麻醉学杂志，1999，4（1）；37.

［3］薛富善.麻醉科特色诊疗技术［M］.M北京：科学技术文献出版社，2003：53－61.

［4］曹文，郭瑞军，张影迪，等.超声引导下臂丛神经阻滞 ［J］.中华超声影像杂志，2006，15（12）：946－947.

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1002－2376（2015）09－0131－02

2015－07－14