光子线与电子线相结合的放疗技术在乳腺癌根治术后的应用

刘旭红，陈 晓(通讯作者)，李文辉，杨 毅，侯 宇

(1云南省肿瘤医院;2昆明医科大学第三附属医院 放疗中心，云南昆明650118)

光子线与电子线相结合的放疗技术在乳腺癌根治术后的应用

刘旭红1，2，陈 晓1(通讯作者)，李文辉1，2，杨 毅1，2，侯 宇1，2

(1云南省肿瘤医院;2昆明医科大学第三附属医院 放疗中心，云南昆明650118)

1 目的

随着放疗设备和技术的改进，以及放射生物学研究的突破性发展，放射治疗已经成为治疗乳腺癌的重要组成部分。近年来，精确放射治疗技术的发展，使得局部肿瘤区受照剂量高，周围正常组织损伤减少，从而提高了乳腺癌的局控率及生存率，减少转移率。在实际工作中，早期乳腺癌保乳术和放射治疗的综合治疗技术非常成熟，但对于乳腺癌根治术或改良根治术采用何种方法照射胸壁及锁骨上仍是个难题，具体表现在:(1)使用单纯电子线照射技术导致剂量分布深度不够，尤其是锁骨区严重欠量;(2)使用单纯光子线照射技术导致表浅肿瘤区严重欠量，剂量分布及不均匀; (3)随着靶外正常组织受照剂量受到更加普遍的关注及靶区内剂量要求更加严格，乳腺癌根治术或改良根治术后胸壁及锁骨上区使用不同的照射技术已迫在眉睫。在计划设计过程中，对于不同的胸壁曲度及不同的锁骨上区，采用传统放疗方法无法得到满意的剂量分布，为了解决这一棘手问题，我们采用了光电结合技术(光子线与电子线相结合的放射治疗技术)加以克服。

2 材料

选取云南省肿瘤医院自2013年1月～2014年9月确诊为晚期乳腺癌的女性患者(均接受全乳腺切除术加淋巴结清扫术)，共26例，其中右乳腺癌10例，左乳腺癌16例，平均年龄46岁(29～54岁)，KPS(Karnofsky Performance Status，KPS)评分＞70，采用了光子线与电子线相结合的放疗技术进行计划设计，运用Varian IX直线加速器治疗。

3 主要方法

(1)乳腺热塑网膜制作和固定:乳腺癌患者在模拟定位机房，全身裸露，取仰卧体位，双手置于身体两侧平躺于全碳素纤维面板上，要求身体的头部与脚部在同一水平面，身体左右侧保持同一水平，使身体成双位平行。并在模拟机下透视观察，调整体位，使椎体与耻骨联合连线成一条直线，两髂前上棘连线垂直于中轴，双侧锁骨头处于同一平面且骨盆无旋转，然后将胸部热塑网膜放于80℃的恒温水箱中泡1～2min，待其透明软化后即可取出，抖掉多余的水珠，迅速罩住患者的胸腹部，特别注意乳腺的上下界、内界(胸骨旁线)和外界(腋中线或肩胛骨外缘)等位置，要求确保乳腺位于自然状态，上界至锁骨上，下界至髂棘水平，四周固定于体架锁孔内，并立即按压体膜，尤其是凹凸处(如:双侧锁骨头、双侧肋弓、肚脐等)，确保体膜与患者的胸部完全贴合，待面膜自然冷却成形。制作完成后切记注明患者姓名、病种、碳素纤维面板侧缘锁孔型号和日期。

(2)CT模拟扫描采集图像:采用德国西门子大孔径螺旋CT(Somatom Sensation Open)，采用模拟定位制模相同的体位，叮嘱患者保持放松状态并平静呼吸，选取一个基准平面，在体膜是放置金属标记点作为 CT定位的激光标记点，扫描层厚0.5cm，扫描范围包括颈、胸、上腹部，以完整包括邻近正常组织器官如:肺、心脏、肝脏、双侧乳腺、甲状腺等。并记录定位参考坐标系。

(3)勾画靶区及危及器官:扫描后CT模拟定位图像由网络传输至ADAC Pinnacle9.2f三维计划系统工作站，由两位专业放疗医生共同参考ICRU第50、62号报告，应用三维治疗计划系统在窗宽1600Hu、窗位－600Hu;纵隔窗窗宽400Hu，窗位20Hu条件下勾画出临床靶区(clinical target volume，CTV)的范围，包括全乳腺术后的胸壁:上界为锁骨头下缘水平，下界为健侧乳房反折线下2cm左右，内界为胸骨旁线，外界为腋中线水平(要求包括全胸壁手术疤痕)，前界为皮下0.2cm，后界为胸壁与胸膜交界处(包括部分肋骨但不包括肺组织)。在CTV的基础上内界及外界各外扩0.8cm，上下界各外扩 1cm，前界仍在皮肤下0.2cm，后界外扩0.5cm(不包括肺组织)做为计划靶区(PTV)。危及器官(OARS):包括双侧肺组织、心脏(区分左右心房、左右心室)、健侧乳腺、食管、肝脏、甲状腺、脊髓，将脊髓外放5mm得到脊髓的计划靶为区(PRV－cord)。

(4)治疗计划的制定:在医学物理师的帮助下，应用Pinnacle9.2f计划系统对每例病例进行胸壁及锁骨区的光子线与电子线相结合的照射治疗计划设计，处方剂量为5000cGy，200cGy/次，患者均进行胸壁及锁骨上淋巴结引流区的照射。①胸壁切线照射计划:选择6MV的高能X线，采用传统切线野对穿加楔形板的等中心技术进行全胸壁切线照射，其中前界在乳腺皮肤表面外再露空2cm，调整射野角度，使切肺小于2.5cm，为了提高皮下表面剂量，所有计划均采用了半程加补偿膜，厚度为1cm，添加楔形滤过板修饰照射野，使靶区剂量分布尽量均匀。②胸壁电子线照射计划:使照射野与胸壁弧形切线垂直，根据胸壁厚度选取电子线能量，本研究中均使用6Mev能量的电子线，且为了提高皮下剂量，所有计划均采用了半程加补偿膜，厚度为0.5cm。③锁骨淋巴引流区电子线照射:采用12～15mev电子线照射，采用半束野照射技术(将照射野中心置于锁骨上野下界与胸壁电子线野衔接)。④锁骨淋巴引流区光子线照射:采用6～8MV的X线切线野半束照射技术(将照射野中心置于锁骨上界与胸壁切线照射野衔接)，不加补偿膜照射。

(5)照射方法:4组治疗计划设计好后，治疗方案分两段:第一段采用光子线照射:胸壁野采用治疗计划方案①:6MV－X线照射，处方剂量200 ×18F=3600，加楔形板和补偿膜照射;锁骨野采用治疗计划方案④:6～8MV－X线照射，处方剂量200×18F=3600，不加补偿膜照射。第二段采用电子线照射:胸壁野采用治疗方案②:胸壁采用电子线照射，能量采用6Mev，处方剂量200×7F= 1400，采用半程加补偿膜的方法;锁骨野采用治疗计划方案③:锁骨区电子线照射，采用12～15Mev电子线照射，处方剂量为200×7F=1400，不加补偿膜。

4 结果

在乳腺癌根治术或改良根治术后，采用光电结合的放射治疗技术:①解决了乳腺癌术后胸壁曲度较大且形状极不规则的靶区剂量分布不均的弊端;②减少了同侧肺的高剂量照射体积，防止了严重放射性肺损伤的发生;③降低了左侧乳腺癌靶区后心脏的高剂量照射体积，预防了严重放射性心脏损伤的发生。可见，光子线与电子线相结合的放射治疗技术既能解决靶区剂量分布差的弱点有能解决靶区周围正常组织的受照剂量过高的弊端，是一种实用性很强的放疗技术，与单纯采用电子线或单纯光子线治疗相比，靶区剂量分布更加均匀，周围正常组织得到了更好的保护。目前国内已经有少数大的放疗中心开展了该项技术，并取得了良好的疗效。本技术参考国内外一些单位采用的光电结合放疗计划设计的方法，结合本单位临床实践，率先开展了光子线与电子线相结合的放射治疗技术在乳腺癌根治术或改良根治术后的应用，很好的满足了临床的需要。

R737.9

B

1002－2376(2015)04－0035－02

2014－11－11