浅谈糖尿病及其合并高血压的药物治疗

胡文峰大安市食品药品监督管理局,吉林大安 131300



浅谈糖尿病及其合并高血压的药物治疗

胡文峰
大安市食品药品监督管理局,吉林大安 131300

[摘要]在糖尿病药物治疗进展中，以胰岛素、磺酰脲类和非磺酰脲类口服降糖药物为研究热点，胰岛β细胞修复剂、胰岛素增敏剂的研制、内生糖抑制剂、新型的胰岛素补充剂等为未来糖尿病药物的研制方向。糖尿病性高血压控制的目标值为≤130/80 mmHg，控制饮食、调整体重、限盐、戒烟、限酒等一般治疗原则相同，一般先选用1种药物，必要时再逐步增加到2~3种，药物剂量宜小，以减少不良反应而增强降压作用。通常血管紧张素转换酶抑制剂与长效钙拮抗剂是首选药;要想有效的减少高血压糖尿病病人的心血管发生风险可以用小剂量利尿剂进行治疗，特别是对收缩期的高血压治疗作用显著;β受体阻滞剂有利于对抗伴有缺血性心脏病的糖尿病高血压患者。

[关键词]糖尿病;高血压;药物治疗

糖尿病是临床常见的慢性疾病，由于糖尿病可引发心脑血管等多种并发症，给患者的健康造成严重威胁。糖尿病临床主要表现为多食、多饮、体重减轻、多尿。该病的发生受多方面因素影响，其发病机制多因体内胰岛β细胞损伤或感染所致，使得β细胞分泌能力下降，体内胰岛素匮乏从而引发糖尿病。随着对糖尿病的重视和研究，越来越多的新药物及新的治疗方法应用于糖尿病的临床治疗。同时糖尿病患者中伴有高血压的约占20%~40%，其中糖尿病合并高血压的住院患者占我国的18%~41.6%。合并高血压是糖尿病人发生心血管危险及死亡的重要原因，高血压影响糖尿病肾病和视网膜病变的发生和发展，应早期治疗糖尿病性高血压。为此，笔者总结归纳糖尿病合并高血压的治疗药物，先报道如下。

1　胰岛素治疗

治疗糖尿病常规多采用皮下注射胰岛素，但易引发高胰岛素血症和低血糖症。在长期用药的情况下，不仅用药不方便、治疗费用较高，且患者肉体和精神上遭受较大的病痛。随着医药技术的快速发展和进步，临床不断应用一些非注射性胰岛素制剂和模拟胰腺分泌药物，获得一定疗效。

1.1 长效胰岛素制剂

目前研有5种制成功的类似人体胰岛素制剂，其中甘精胰岛素为长效胰岛素制剂，门冬胰岛素、赖脯胰岛素为速效胰岛素制剂。患者每日睡觉前1次应用Insulin glargine，可有效保证患者1 d内的胰岛素水平。该制剂能平坦吸收，血药浓度主峰不明显，可有效避免和降低夜间低血糖的发生率。

1.2 普兰林肽

普兰林肽为治疗1型糖尿病的非胰岛素制剂，2005年由美国食品与药品管理局(FDA)正式批准并由A-lymin公司投入市场。该制剂的作用机制为，作用于患者的中枢神经系统，胃排空时间延长，有效抑制患者的餐后血糖。临床一般作为糖尿病胰岛素治疗方案中的辅助药物，疗效较为可靠。

1.3 胰岛素脂质体及其衍生物

胰岛素脂质体(HDVI)可配合胰岛素使用，能有效促进患者肝功能，有效避免因胰岛素长期使用所致肝脏生理功能依赖性减退。同时肠道微球化胰岛素能使药物的渗透性提高，不断分解抑制酶，使肠道对药物的吸收不断增加。

1.4 肠道包衣乳剂胰岛素

表面活性结合物和胰岛素等肠道包衣胰岛素乳剂，在油相内混悬，部分以水为外相，与羟丙基甲基纤维素邻苯二甲酸酯制成的水相混合，能有效防止胃液的作用下分解胰岛素，胰岛素的吸收率得到明显提高。

1.5 吸入胰岛素制剂

由Pfizer公司联合sanofi-aventis公司共同研发的Exubera，正在进行申请FDA的新药批准。研究结果证实，在胰岛素Exubera被吸入后，发现糖化血红蛋白的控制效果类似于胰岛素皮下注射的效果，且比口服制剂效果更好，患者遵医率和满意度均处于较高水平。由于该药的吸收和疗效重现性较差，所以要对其进行一定的限制。

1.6 胰岛素转运系统

生物敏感型系统以及关闭环转动系统等属于胰岛素转运系统。应用胰岛素治疗糖尿病时，较多应用胰岛素注射泵，并已成为该疗法的发展方向。使用胰岛素泵后能较好地控制血糖在合理范围，有效避免和降低并发症和低血糖的发生率。

2　口服降糖药

2.1 磺酰脲类

目前，格列吡嗪、格列本脲、格列喹酮、格列齐特等第二代及格列美脲等第三代磺酰脲类制剂应用较多，第一代磺酰脲类(甲苯磺丁脲)制剂很少使用。研究表明，早餐前服用1~4 mg/d格列美脲治疗2型糖尿病，连续服药4个月后，可降低患者糖化血红蛋白水平的1.8%，餐后2 h和空腹血糖平均降低1.8 mmol/L和1.3 mmol/L，患者机体对胰岛素的抵抗指数得到有效降低，空腹血浆胰岛素含量不会改变，患者体质量增加值平均为0.3 kg/m2。

2.2 非磺酰脲类

该类药主要有纳格列奈、瑞格列奈，有人称之为膳食葡萄糖调节剂，与磺酰脲类药物的作用机制不同。刺激胰岛是磺酰脲类药物增加胰岛素水平的前提。

目前有很多方法和药物用于治疗糖尿病，但是药物不同其作用机制可能不同，其临床应用适应症和临床效果亦不相同，产生副作用的种类和程度也不同。胰岛β细胞修复剂、胰岛素增敏剂、新型胰岛素补充剂、内生糖抑制剂等为未来治疗糖尿病药物的研制方向，将有效降低糖尿病患者的症状，纠正代谢紊乱，调节血糖水平，防止各种并发症的发生，将患者的生活质量提升。

3　糖尿病性高血压的治疗

糖尿病患者的并发症常见的是高血压，它是糖尿病患者患心血管疾病大幅提高的主要风险因子，之所以要控制糖尿病患者高血压症状主要是为了降低和高血压相关的心血管疾病死亡和残疾的额外风险。糖尿病患者极易出现体位低血压,由于患者的血压经常不稳定，甚至无法将其夜间血压水平常调整至正常，所以要准确的评价其血压水平至少应该测量3个不同时间的血压，又要考虑一些患者有体位性低血压的倾向，同时要测量其站位时的血压情况。糖尿病患者的血压变化较快，很有必要对其进行动态血压监测或者在家中自测血压。若通过改善生活行为方式仍无法将患者的血压控制在130/80 mmHg以下，则应进行药物治疗。联合治疗是适当控制血压的必要手段。

3.1 糖尿病性高血压的分类

①不伴糖尿病肾病的高血压:原发性高血压其发病与胰岛素抵抗相关性较大;收缩期高血压多见于老年人，一般认为动脉粥样硬化使血管顺应性下降所致。②糖尿病肾病所指的高血压:糖尿病肾病初期，有微量白蛋白尿时就有血压升高的倾向，在肾病晚期约2/3患者合并高血压。③伴有直立性低血压的高血压:由糖尿病自主神经功能障碍所致。④内分泌性高血压:库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等可引起继发性糖尿病与高血压。

3.2 降压目标

1999年WHO及中国高血压防治指南认为，心血管病危险与高血压之间的相关性呈连续性，在正常范围并无阈值。糖尿病合并高血压者，血压控制的目标值为≤130/80 mmHg，糖尿病患者才能从降压治疗中获得更多的益处。

3.3 治疗原则

要遵循控制饮食，调整体质量，限盐酒、戒烟等一般治疗原则。如果血压高于≥150/90 mmHg，则开始治疗时就应考虑2种药物联合治疗。糖尿病合并高血压患者需2种以上降压药物联合治疗，但应遵循以下策略:①靶器官的保护。不应单调降压，应着眼于保护心脑肾和心血管等重要脏器功能。②24 h控制血压。只有这样才能达到保护靶器官的目的，且倾向长效降压药代替短效降压药。③个体化治疗。选择降压药必须针对病人实际情况决定。④降压的同时减慢心率。心率增快与冠心病的死亡有关，因而在降低血压同时，应推荐能适当减慢心率的药物。⑤降压治疗的最佳血压为130/80 mmHg，如降至120/70 mmHg也是安全的。

3.4 药物选择

常用的降压药对糖尿病人几乎都有一定的不良反应，一般先选用1种药物，必要时再逐步增加到2~3种，药物的剂量宜小，以减少不良反应而增强降压作用。

首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和长效钙拮抗剂。这些药不引起胰岛素敏感性、血糖和血脂代谢的异常，能防止和改善糖尿病肾病的发生和发展。糖尿病患者可以在使用ACEI和利尿剂的基础上加服长效钙拮抗剂以达到目标血压。

以少剂量利尿剂为主的治疗可减少高血压糖尿病患者的心血管事件风险，治疗收缩期高血压尤其有效。使用利尿剂时，要注意防止循环衰竭和体位性低血压。伴有自主神经病变的糖尿病患者，特别是老年人更容易因为血压下降而继发体位性低血压。利尿剂的不良反应很可能通过降低药物的使用剂量而最小化，这对于经常服用各种降压药物的老年糖尿病患者来说尤其重要。

β受体阻滞剂对于治疗伴有缺血性心脏病的糖尿病高血压患者是有益的。接受胰岛素治疗的糖尿病患者，应用β受体阻滞剂可能掩盖低血糖的临床症状，一般应慎重，但并非主要禁忌证。

α受体阻滞剂对血糖、血脂和肾功能影响较小，必要时可选用。

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(收稿日期:2015-03-05)

[作者简介]胡文峰(1978-)，本科，主管医师。

[文章编号]1672-4062(2015)05(b)-0037-02

[文献标识码]A

[中图分类号]R587.1