PDCA循环法在PICC护理安全中的应用

2015-02-10沈亚萍

医疗装备 2015年18期

关键词：置管预案无菌

沈亚萍

（江苏省靖江市人民医院，江苏靖江214500）

PDCA循环法在PICC护理安全中的应用

沈亚萍

（江苏省靖江市人民医院，江苏靖江214500）

目的：应用PDCA循环法分析本病区患者外周静脉置入中心静脉置管（PICC）存在的护理安全隐患，探索其护理路径及应急预案。方法：应用PDCA循环法对本病区使用PICC的45例患者的置管情况进行分析，对其计划、实施、检查、处理4阶段实施管理，观察其效果。结果：运用PDCA循环法后，我科护士解决相关护理问题的能力提高，沟通交流技巧提高，相关处理问题的能力提高，并发症的发生减少，护理满意度提高。结论：通过相关护理干预，可减少并发症的发生，延长PICC导管的使用寿命，提高患者满意度，提升整体护理水平。

PDCA循环法；外周静脉置入中心静脉置管；安全隐患；应急预案

PDCA循环法是一种程序化、标准化、科学的基本管理方式。即通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段实施管理，使工作质量在不断循环中得到提高［1］。外周静脉置入中心静脉置管（PICC），因其操作简单、创伤小、血管定位准确、留置时间长等优点，很受临床工作人员及患者家属的欢迎［2］。但PICC在给临床工作带来便利的同时，也存在着一些不容忽视的护理安全隐患。如局部渗血、血肿、疼痛、空气栓塞、静脉炎、导管堵塞、导管感染、贴膜过敏等。我科从2013年9月起，将PDCA循环法应用到PICC的导管护理中，取得满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选取2013年9月～2015年3月入住我科并使用PICC的患者45例，其中男28例，女17例；年龄39～80岁，平均年龄55岁。

1.2方法：PDCA循环法包括4个阶段，8个步骤。第一阶段——计划阶段。第二阶段——实施阶段。第三阶段——检查阶段。第四阶段——处理阶段。

1.2.1计划阶段（P）：分析以往PICC置管并发症的病例，通过责任护士与患者的沟通、全程跟踪及出院回访、相关问卷调查等，找出其发生原因及相关护理安全隐患，并制定相应的防范措施。

1.2.1.1护理人员因素：①临床护士缺乏相关理论培训知识，对可能出现的护理问题缺乏相关预见性。②护士对照PICC护理操作流程进行操作，操作技术不熟练、不规范，易造成PICC穿刺出出现渗血、血肿、疼痛、空气栓塞、静脉炎、导管堵塞、导管感染、贴膜过敏等。③健康宣教不到位。④法律意识淡薄，对可能发生的问题及纠纷预见性不足，留下安全隐患。

1.2.1.2患者因素：①意识不清、躁动。影响管道的局部固定。②缺乏相关管道护理知识。③活动时幅度过大，导致管道脱出或回缩。

1.2.1.3管道因素：①不同厂家生产的管道质量、配材不同。②管道固定不牢固，留置时间偏长。

1.2.1.4管理因素：①护士人力资源不足，缺乏足够的时间与和患者沟通及宣教。②未制定相关制度及操作流程。③对置管后并发症重视程度不够。④科内未讨论时间发生的原因、经过及整改措施。

通过以上原因分析，制定出相应的防范措施，避免护理不良事件再次发生。

1.2.2执行阶段（D）：针对以上原因分析，制定出相应的对策及应急预案。

1.2.2.1加强专科护士的培训，掌握PICC的适应证、禁忌证

（1）适应证：①缺乏血管通道或倾向的患者。②应用刺激性药物，尤其是肿瘤化疗药。③输入高渗性或黏稠度较高的液体，如高渗糖、脂肪。④应用输液泵或压力输液治疗。⑤需要反复输血或血制品的患者。⑥需长期输液治疗的患者。

（2）禁忌证：已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者。缺乏外周静脉通道的患者。不能确认静脉。既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者、患有严重出血性疾病患者。血管顺应性差的患者［3］。

1.2.2.2加强对普通护士PICC维护的培训：掌握PICC的维护及使用，以及在使用过程中对患者的健康教育。

1.2.2.3做好沟通与健康宣教

（1）置管前做好解释与评估，并以书面形式发放资料给患者，指导患者术中配合，告知体位配合的重要性，做好相关配合。置管后指导患者24h内限制穿刺侧肢体的手臂活动，避免外展、屈肘运动。置管侧肢体不能负重，避免剧烈的运动。保持局部皮肤干燥，洗澡时用保鲜膜包好，内衣应宽松，最好使用棉织品，观察穿刺部位有无红肿及并发症的发生，如有异常及时联系护理人员。

（2）做好穿刺前的沟通，预防护理纠纷的产生：应急预案：①加强法律法规的学习，注意保护自己。②穿刺前签署知情同意书，详细向患者介绍相关知识。③及时记录穿刺情况，包括内置长度、外露长度，穿刺侧肘关节上5cm臂围，出血情况，X摄片情况，导管尖端达到的解剖部位。④宣教相关敷料更换情况，如有异常，及时联系护理人员。⑤带管出院者做好相关风险宣教，签订带管出院责任书，避免相关护理纠纷的发生。

1.2.2.4熟练掌握PICC操作流程，做好风险评估

加强PICC置管的管理，建立相关管理制定并采取有效的管理措施以保证患者的安全。

（1）操作前评估患者既往史、现病史、有无凝血指标异常。血管选择应首选粗而静脉瓣少的贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较右侧长，弯曲，插管时难度较大而且容易损伤血管内膜，故最好选择右侧肢体。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤淋巴管及神经；穿刺点过低则血管相对较细易引起血流障碍和机械性静脉炎。

（2）注重护理细节，安全护理操作。插管时严格遵守无菌技术原则，准确测量静脉长度，皮肤消毒范围应以穿刺点为中心直径20cm，冲净无菌手套上的滑石粉。置管后要X线摄片检查，确认导管尖端位置，发现异位，立即处理，避免并发症的发生。

（3）置管后采用弧形或S形固定留在体外的导管，穿刺部位覆盖无菌纱布或无菌透明敷料，置管24h更换敷料，之后纱布72h更换一次，透明敷料即贴膜每周更换1次，如有污染及时更换。更换敷料应远心端向近心端撕去贴膜，局部消毒范围大于10cm，预防感染。不要在导管肢体测血压，翻身时注意防导管侧肢体受压。入睡时抬高导管侧肢体，以利于静脉回流。

（4）封管注意事项。输液结束后，用10～20ml的生理盐水脉冲式封管。原理是把针头斜面留在肝素帽内少许，使生理盐水形成多个漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净，冲管剩最后1ml液体时，一边推一边撤出注射器，达到正压封管。

（5）拔管护理，治疗结束或出现严重并发症时，及时拔管。拔管时注意预防导管破裂，应与皮肤平行拔出。拔出后观察拔出的导管尖端是否完整，测量导管长度。如拔管遇到阻力，说明导管末端有大的血凝块，首先要B超定位，确定血栓的大小，拔管后按压穿刺点5min以上，无菌纱布覆盖穿刺点。指导患者24h内减少穿刺肢体活动，以防出血。

（6）制定应急预案，防止并发症的发生：①穿刺点出血。应急预案：置管后1～2d有少量渗血，需及时更换敷料，如出血较多，嘱患者屈肘10～20min或加压包扎。②感染。应急预案：穿刺时严格无菌操作，肝素帽每周更换1次，贴膜每周更换1次，更换时，注意导管周围皮肤的消毒，保持导管周围皮肤的无菌环境。③机械性静脉炎。应急预案：抬高患肢，局部热敷，每天3～4次，每次20～30min。如3d以上症状无缓解，拔出导管，继续每天3次热敷。

1.2.3检查阶段（C）：实行护士长、责任组长、责任护士三级监控，列入护理每班交班内容，责任护士每天评估导管外露情况、固定情况、渗血情况及局部皮肤情况，并及时记录。责任组长每天检查置管患者对护士宣教知识的掌握、了解情况，翻身、下床活动注意事项等，护士长检查护士的导管固定是否妥当、宣教是否到位，记录是否及时完整，护理安全隐患的应急预案掌握情况，及出现护理安全隐患的应急处理能力等。

1.2.4处理阶段（A）：根据责任组长、护士长对患者的检查、评估，列出临床工作中存在的相关护理问题，制定相关解决方案及防范措施，重新制定下一个循环方案，解决未解决的问题及未达到的目标，直至全部解决。