改良修正创伤评分对芦山地震躯干伤伤员伤情严重程度的评估效能＊

吕炜亮 胡海 曹钰 何亚荣

（四川大学华西医院急诊科，四川 成都 610041）

突发公共事件常导致短时间内大量伤员需要救治，此时如何进行快速分检，保证危重伤员的抢救预后有重要影响。虽然国际上现已广泛使用现场分检方法——START 评分法对伤员进行初步评估，但对已完成现场处理的伤员或已转诊到医疗机构急诊科的伤员进行详细全面评估伤情、预测预后的评估方法尚未统一。常规使用由伤员生理指标、解剖指标和伤病诊断组成的创伤评分，如RTS 评分（修正创伤评分）、ISS评分、CRAMS 评分等来完成评估。虽然已有研究表明，RTS评分预测群体伤伤员死亡率的准确度较好，计算简单［1］，但由于RTS评分中GCS权重偏大，使RTS对严重躯干伤伤员的伤情危重程度的评估效力不高。究其原因，在于严重躯干伤伤员多伴有大量失血［2］，有时严重创伤失血可隐匿在身体腔隙中，即使立即行影像学等检查亦不能及时反映病情危重度［3］。因此，林一丹等［4］根据提出包含血红蛋白水平的改良修正创伤评分（HB－RTS）能有效预估急诊躯干伤伤员的预后，但在群体伤中的预后效能评价还有待于验证。因此，本研究拟通过比较包含血红蛋白水平的改良修正创伤评分（HB－RTS）和RTS 与芦山地震躯干伤伤员是否急诊手术和入住ICU 以及评估伤员病情严重度有无相关性，探讨HB－RTS对躯干伤群体伤员伤情评估的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析“4·20芦山地震”发生后24小时内由地震现场转入四川大学华西医院急诊科伤员的临床资料。纳入标准：在地震发生后24 小时内由灾区转入我院急诊科的躯干伤（或合并肢体损伤）伤员。排除标准：伤后在外院已经接受手术、输血治疗的病人，严重脑外伤伤员。

1.2 评分方法

1.2.1 RTS评分 包括格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、呼吸频率（respiratory rate，RR）3个方面，具体评分细则见表1。RTS评分计算的正常值为7.8408，分值越高表示伤情越轻，分值越低表示伤情越重［5］。

1.2.2 AIS－ISS评分 为2005 版本［6］。ISS≤5 为轻伤，5＜ISS ＜16 为中伤，16≤ISS≤25为重伤，ISS＞25 为严重伤［7］。

1.2.3 HB－RTS 由RTS与Hb双变量决定，具体计算公式为：HB－RTS＝6.450－0.769×RTS－0.029×急诊Hb。为使HB－RTS 与RTS 的趋势相同，以1／RTS作为变量录入数据。

表1 RTS评分法Table 1 RTS

1.3 统计学分析 采用Excel进行数据录入，以SPSS 19.0、MedCalc 13.1.2.0统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料用表示，非正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示。以灵敏度为纵坐标，1－特异度为横坐标，分别做出HB－RTS 与RTS评分是否急诊手术和入住ICU 以及评估伤员伤情严重度的特征曲线（ROC），计算曲线下面积；根据Youden指数筛选出两个评分适宜的截断值，计算两种评分的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值和阴性预测值。以正态离差值Z 检验两种评分方法ROC 曲线下面积的差异，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入“4·20芦山地震”后24小时内转入我院的躯干伤伤员73例，其中男性43例，女性30例，年龄1～85岁，平均（35.3±2.5）岁。其中四肢伤47例（35.9%），颅脑伤27例（20.6%），脊柱伤27例（20.6%），胸腹部伤30 例（22.9%）。不同伤情严重程度的RTS评分和HB有所不同，见表2。

表2 不同ISS评分伤员的RTS评分和Hb值［n（×10－2），］Table 2 RTS and Hb of trauma patients with different ISS

2.2 HB－RTS、RTS 预测地震伤员是否需要急诊手术的ROC曲线 使用SPSS 19.0 软件作出ROC 曲线，见图1，并计算两种评分法的评价指标，见表3。两种评分法ROC曲线下面积通过正态离差值Z检验两种评分法ROC曲线下面积差异见表4。

图1 HB－RTS、RTS预测地震伤员是否急诊手术的ROC曲线Figure 1 ROC for prediction of emergency operation of HB－RTS and RTS

2.3 HB－RTS、RTS预测地震伤员是否入住ICU 的ROC曲线 使用SPSS 19.0作出ROC 曲线，见图2，并计算两种评分法的评价指标，见表5。两种评分法ROC曲线下面积通过正态离差值Z 检验两种评分法ROC曲线下面积差异，见表6。

表3 HB－RTS、RTS预测地震伤员是否需要急诊手术的评价指标Table 3 Index of prediction of emergency operation of HB－RTS and RTS

表4 HB－RTS、RTS预测地震伤员是否需要急诊手术的ROC曲线下面积比较Table 4 AUC of prediction of emergency operation of HB－RTS and RTS

图2 HB－RTS、RTS预测地震伤员是否入住ICU的ROC曲线Figure 2 ROC of prediction of ICU admission of HB－RTS and RTS

2.4 HB－RTS、RTS 评估伤员伤情严重度（ISS＞15分为重，ISS≤15 分为轻）的ROC 曲线 使用SPSS 19.0作出ROC曲线，见图3。两种评分方法ROC 曲线下面积通过正态离差值Z检验两种评分法ROC 曲线下面积差异，见表7。

图3 HB－RTS、RTS对于评估伤情严重度的ROC曲线Figure 3 ROC of severity of the injury of HB－RTS and RTS

表5 HB－RTS、RTS预测地震伤员是否入住ICU的评价指标Table 5 Index of prediction of ICU admission of HB－RTS and RTS

表6 HB－RTS、RTS预测地震伤员是否入住ICU的ROC曲线下面积比较Table 6 AUC of prediction of ICU admission of HB－RTS and RTS

表7 HB－RTS、RTS对评估伤情严重度的ROC曲线下面积Table 7 AUC of severity of the injury of HB－RTS and RTS

3 讨论

地震伤员数量大，病情重［8］，创伤多以复合伤、多发伤为主，要求医生迅速评估伤员病情，施行治疗措施［9，10］。我院参与了“汶川地震”、“芦山地震”两次地震灾害的救援工作，地震医学救援决策的制定和医疗资源的配置是减轻地震灾害对人身财产损失的重要因素［11］。创伤评分是医生短时间内掌握伤员病情的有效方法，RTS评分是院前最常使用的评分方法［12］，能帮助医生识别受伤严重的病人，弥补临床经验的不足，同时短时间内多次重新计算同RTS 评分依然有效［13，14］。林一丹等［4］在临床工作中发现，RTS评分在躯干损伤伤员中伤情评估准确性不高，通过分析临床伤员数据得到伤员急诊血红蛋白水平与伤员死亡率相关，进一步得出改良的RTS 评分方法。蒋耀文等［15］分析了躯干伤伤员的临床资料，发现HB－RTS评分同RTS评分比较，对躯干伤伤员死亡风险预测更准确。

在本研究中，笔者以芦山地震躯干伤伤员是否需要急诊手术为评价终点指标之一，HB－RTS的准确性优于RTS，这说明HB－RTS预测伤员是否需急诊手术较RTS更准确。我们可通过HB－RTS评分筛选出急诊手术发生率高的伤员，分流入外科手术科室，进一步专科伤情评估，正确地决定手术时机和手术方案，以减少地震损伤伤员残疾和死亡的发生［16］。

以芦山地震躯干伤伤员是否入住ICU 作为评价终点指标，HB－RTS的准确性显著优于RTS，这说明HB－RTS预测伤员是否入住ICU 较RTS更准确。地震多发于医疗技术薄弱、资源匮乏的地区，通过HBRTS评分筛选出需要入住ICU 治疗的伤员，创建移动ICU，对危急重症患者早期转运到后方具备ICU 治疗条件的医院，可明显改善伤员预后［17，18］。

本研究也发现，以ISS评分作为伤员伤情严重程度的评定标准，HB－RTS评分与RTS评分进行比较，两者差异无显著性（P＞0.05），这说明HB－RTS评分不能作为优于RTS评分的方法评估伤员伤情严重程度；两种评分方法分别与ISS评分比较，差异也无显著性（P＞0.05），说明HB－RTS和RTS可用于创伤伤员伤情严重程度评估，但与ISS评分比较未体现出优势，这可能与样本量较少有关。统计分析中发现以ISS评分作为参考线绘制ROC曲线，RTS与参考线重叠，验证RTS可用于群体伤员伤情严重度评估，但RTS评分相关参数少，计算较ISS评分更简单，因此笔者认为，基层医院可使用RTS评分快速评估地震躯干群体伤员伤情严重度。

我们的研究也具有一些不足之处：①本次分析共纳入73例伤员，样本量较小。②本研究仅从四川大学华西医院收治的地震伤员中抽取样本，存在医院级别、医疗资源等问题，需多中心、多医院联合分析。我们将在今后的研究中增加样本量，开展前瞻性研究，寻求更加行之有效的评分方法。

4 结论

本研究结果提示，包含血红蛋白水平的改良修正创伤评分（HB－RTS）同RTS评分比较，预估躯干伤伤员是否需要急诊手术和入住ICU 比RTS更有价值，可为院前急救分流提供重要参考。

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