白内障术后眼内炎的防治

杨砚亭(综述)，卢国华(审校)

(南京医科大学附属常州第二人民医院眼科，江苏 常州 213000)

白内障术后眼内炎的防治

杨砚亭△(综述)，卢国华※(审校)

(南京医科大学附属常州第二人民医院眼科，江苏 常州 213000)

摘要：白内障术后眼内炎是手术的严重并发症，轻者视力下降，重者丧失眼球。尽管临床常有零星甚至群发的病例报道，但这些报道在眼内炎的诊断、预防及治疗等方面却不一致。术后眼内炎预防包括正确评估各类危险因素、完善的手术步骤以及围术期抗生素的使用；而一旦发生眼内炎，需要及时有效地治疗。为使眼科临床医师对该病有较全面的认识，该文就白内障术后眼内炎的发病率、致病菌、危险因素、预防、治疗及预后等予以综述。

关键词：白内障手术；眼内炎；预防；治疗

白内障是全球第一位致盲眼病，临床表现主要包括患者视力及对比敏感度下降、屈光改变、单眼复视或多视、眩光、色觉改变和视野缺损等。术后眼内炎作为白内障手术最严重的并发症，可引起患者眼痛、视力下降、球结膜水肿、睫状充血、前房积脓、玻璃体混浊，严重者甚至需要摘除眼球，是目前临床眼科的研究热点之一。为提高白内障患者术后视力，改善生活状况，现就白内障术后眼内炎的防治现状综述如下，供临床参考。

1发病率

由于研究设计、手术方式、时间、地区的不同，白内障术后眼内炎的发病率报道也不同。Kodjikian等[1]报道，法国里昂1994～2004年白内障术后急性眼内炎的发病率为0.14%。Freeman等[2]报道，加拿大魁北克1996～2005年白内障术后眼内炎的发病率为0.14%。Haripriya等[3]报道，印度亚拉文眼科医院2011～2012年白内障术后眼内炎的发病率为0.04%。Yao等[4]报道，我国2006～2011年白内障术后急性眼内炎的发病率为0.033%。

2致病菌

白内障术后眼内炎最常见的致病菌是革兰阳性菌[5-6]。Pijl等[5]对一眼科中心1996～2006年的资料研究表明，白内障术后眼内炎的患者中，66.4%可培养出细菌生长；其中91.6%为革兰阳性菌(凝固酶阴性的革兰阳性菌占53.6%，其他革兰阳性菌占38%)，6.0%为革兰阴性菌，2.4%可培养出多种微生物。我国中山眼科中心1998～2009年对白内障术后眼内炎患者的统计表明，致病菌中65.2%为革兰阳性菌(其中表皮葡萄球菌占39%，腐生葡萄球菌占8.7%)，30.4%为革兰阴性菌(其中铜绿假单胞菌占17.4%)，4.3%为真菌[6]。

3危险因素

3.1易患因素老年患者，糖尿病、肾功能障碍、全身免疫功能障碍性疾病、肿瘤及长期使用糖皮质激素的患者均是发生术后眼内炎的高危因素[7-8]。

3.2切口构建术后短期眼压的波动变化，尤其是术后早期低眼压，可引起手术切口移位或切口渗漏，而切口渗漏是术后眼内炎发生的主要危险因素之一[9-10]。尤其是术后第1天切口渗漏可使眼内炎的发病风险增加44倍[11]。此外，有学者认为，透明角膜切口的引入增加了术后眼内炎发生的风险[12]。但也有研究表明，手术切口种类与眼内炎的发病风险无关[13-14]。Lundström 等[13]调查显示，当地2002～2004年白内障术后眼内炎的发病率为0.048%，其中透明角膜切口白内障术后眼内炎的发病率为0.053%，角巩膜缘切口白内障术后眼内炎的发病率为0.036%，差异无统计学意义。Yao等[4]的研究也证实，白内障术后眼内炎的发生与手术切口的种类无关。因此，普遍认为，预防眼内炎的关键不在于手术切口的种类，而在于手术结束时能否保证切口密闭，维持正常眼压[14]。

3.3手术并发症现代白内障手术总体而言是安全的，手术并发症的发生率仅为1.15%[3]。但手术作为一种侵入性操作，并发症不可忽视。白内障手术并发症主要包括后囊破裂伴玻璃体突出、悬韧带断裂、虹膜损伤及脱出、角膜切口损伤、眼内晶体综合征等；其中后囊破裂最为常见，占白内障超声乳化手术总量的0.87%，这些患者中，72%同时存在玻璃体脱出[3]。后囊破裂合并玻璃体突出，可延长手术时间，细菌容易在植入物表面，特别是人工晶体襻处滋生，增加术后眼内炎的发生风险[8]。Hatch等[15]在一项回顾性研究中证实，术中后囊破裂可使术后眼内炎的发病率增加10倍。

3.4人工晶体流行病学研究表明，白内障囊外摘除联合人工晶体植入术后眼内炎的发病率是单纯白内障囊外摘除术的4倍[16]，因此认为，人工晶体的植入大大增加了白内障术后眼内炎的发病率。由于人工晶体的材料和特性与细菌黏附性相关，植入不同材料的人工晶体，发生术后眼内炎的风险亦不同[1]。欧洲白内障和屈光手术医师学会的研究指出，植入硅胶型人工晶体发生术后眼内炎的风险是植入丙烯酸人工晶体的4.13倍[17]。临床上，为预防人工晶体术后眼内炎的发生，应首选细菌黏附小的人工晶体(如丙烯酸人工晶体)。

4预防

4.1聚维酮碘消毒结膜囊术前应用聚维酮碘消毒结膜囊是公认的预防眼内炎的有效方法，国外学者建议术前使用5%聚维酮碘消毒结膜囊[18]。由于使用高浓度聚维酮碘消毒结膜囊可能对眼表产生毒性作用,探讨不同浓度聚维酮碘稀释液的结膜囊灭毒效果是临床研究的热点。帅彤等[19]发现，0.025%聚维酮碘稀释液在保证高效灭菌的同时，还能显著降低患者术后主观不适症状及客观眼表损伤体征，有利于患者视功能的更快恢复。

4.2局部使用抗生素围术期局部预防性使用抗生素的种类主要包括氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类、氯霉素类等。由于第四代喹诺酮类抗生素抗菌谱广，角膜渗透性好，临床应用最广。在美国，88%的医师围术期局部预防性使用抗生素，其中加替沙星和莫西沙星占81%；氧氟沙星、环丙沙星和左氧氟沙星占12%[20]。局部预防用药从术前1～3 d开始，直至术后1周结束[21]。近期的一项研究显示，围术期局部预防性使用喹诺酮类抗生素比术前使用聚维酮碘消毒对降低结膜囊细菌繁殖、预防术后眼内炎的发生更为有效[22]。我国《关于白内障围术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)》建议，术前1～3 d使用氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素滴眼液，术后1～2周使用喹诺酮类抗生素滴眼液作为预防眼内炎的方法之一[14]。

4.3前房注射抗生素欧洲白内障和屈光手术医师学会的多中心临床试验指出，白内障手术结束时前房注射头孢呋辛可使术后眼内炎的发病率降低，其研究结果在白内障手术结束时前房注射抗生素以预防眼内炎的发生中有重要意义[12]。尽管欧洲白内障和屈光手术医师学会、法国、英国的指南均建议把前房注射抗生素作为预防眼内炎的方法之一[23]，但前房注射抗生素的临床应用地区之间差异较大。2010年，欧洲60%的医师白内障手术结束时前房注射抗生素；而同年，美国只有20%的医师白内障手术结束时前房注射抗生素；限制此类用药的主要原因在于手术医师担心由于缺乏商业化的产品，使用过程中会出现稀释错误或药品污染[24]。伊斯坦布尔市爆发的9例术后急性眼内炎就与手术结束时前房注射的头孢呋辛污染有关[25]。90%的医师表示，如果存在商业化的产品，他们会选择将前房注射抗生素作为预防术后眼内炎的方法之一[24]。

4.4结膜下注射抗生素结膜下注射抗生素的种类主要包括头孢呋辛、庆大霉素、万古霉素、头孢他啶、头孢噻肟及阿米卡星等[26]。Ng等[27]在澳大利亚的一项大规模病例对照研究中发现，结膜下注射抗生素可使白内障术后眼内炎的发病率下降54%。英国的一项回顾性研究表明，结膜下注射抗生素药物渗透性好，12～24 min即可在前房达到治疗浓度，并持续至少2 h，有效预防术后眼内炎的发生[28]。但随着白内障手术局部麻醉的广泛应用[29]，以及国家卫生和计划生育委员会文件和美国眼科学会临床指南提及结膜下注射氨基糖苷类药物可能引起黄斑梗死等原因，我国只有2/20的专家推荐结膜下注射抗生素[14]。

4.5灌注液中加入抗生素灌注液中加入抗生素的药物种类主要包括万古霉素和庆大霉素[14]。文献报道，灌注液中加入万古霉素可在前房获得一定的药物浓度[30]，比局部使用抗生素对降低前房细菌含量更为有效[31]。但仍未有权威数据表明，灌注液中加入抗生素可降低术后眼内炎的发生[29]。限于我国对万古霉素临床应用的严格控制和对庆大霉素眼内应用的禁止，大部分专家(13/20)认为灌注液中加入抗生素不应在普通患者中使用[14]。

4.6全身使用抗生素由于推广预防性使用抗生素可能导致滥用和出现大量耐药菌株，白内障手术是否预防性全身用药的问题一直存在争议。根据我国国家卫生和计划生育委员会下发的《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动案》文件精神，大部分专家(17/20)建议，常规白内障手术术前不全身使用抗生素；少数专家(3/20)认为，白内障手术一旦发生眼内感染，后果极其严重，可考虑全身用药[14]。

5治疗

白内障术后眼内炎虽然罕见但后果严重，一旦怀疑本病，要高度重视。房水及玻璃体的细菌和真菌培养是确诊眼内炎的重要依据，但培养结果阴性不能排除眼内炎的可能[5]。需结合病史、临床表现、其他辅助检查结果等做出诊断，并及早治疗。

5.1药物治疗药物治疗在眼内炎的治疗中起相当重要的作用，有利于减轻患者症状、延缓病情进展、提高预后视力。

5.1.1玻璃体腔注射抗生素玻璃体腔注射抗生素可使药物绕过血-视网膜屏障，在玻璃体及房水中快速达到治疗浓度，初步控制炎症；临床上较为常用的玻璃体腔注药方案是万古霉素(1.0 mg)+阿米卡星(0.4 mg)或万古霉素(1.0 mg)+头孢他啶(2.25 mg)[32]。

5.1.2全身用药全身用药在白内障术后眼内炎的治疗上应用较为广泛。我国一项关于白内障术后眼内炎治疗状况的调查分析表明，几乎全部患者静脉注射抗生素治疗，其中26.2%的患者使用万古霉素(1.0～4.0 mg)，27.0%的患者使用头孢菌素(1.0 ～2.25 mg)，28.8%的患者使用加替沙星或妥布霉素(0.2 ～0.4 mg)，18.0%的患者同时使用两种抗生素治疗[33]。

5.1.3糖皮质激素在应用高效抗菌药物治疗的同时，适当配合糖皮质激素，有利于控制炎性反应，保护有用视力，维持屈光介质透明[32]。调查中，60.4%的患者在使用高效抗生素的同时使用地塞米松作为辅助治疗[33]。

5.1.4其他包括局部使用抗生素滴眼液、结膜下注射抗生素、前房冲洗等。

5.2手术治疗玻璃体切除术是治疗眼内炎最有效的方法，能迅速控制炎性反应，清除病原体、毒性产物及炎性物质，恢复玻璃体腔透明。对于白内障术后急性眼内炎患者，特别是初诊视力仅存光感或无光感、瞳孔对光反射消失、玻璃体腔注药48～72 h后病情继续恶化、超声检查显示玻璃体内大量脓液或脓腔者，要分秒必争，尽早给予玻璃体切除术[34]。

6预后

影响白内障术后眼内炎患者视觉预后的因素包括患者年龄、全身状况、病原菌的种类和毒力、对药物的敏感程度、治疗的时间和方法等[34]。目前，我国白内障术后眼内炎的患者中，预后视力高于0.15的占44.6%(其中30.8%的患者预后视力高于0.5)[4]。其中，培养结果阴性或凝固酶阴性的葡萄球菌引起的眼内炎预后较好，而链球菌、芽孢杆菌和霉菌引起的眼内炎预后较差[29]。

7小结

白内障术后眼内炎尽管发生率低，但可导致眼睛的结构和功能损伤，严重者甚至丧失眼球，对患者及家庭造成极大影响。因此，临床眼科医师应充分认识白内障术后眼内炎的危害性，认真做好围术期眼内炎的预防；并于术后严密观察病情，一旦发现眼内炎，及早诊断、治疗，将危害降到最低。

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Prevention and Treatment of Endophthalmitis after Cataract Surgery

YANGYan-ting,LUGuo-hua.

(DepartmentofOphthalmology,ChangzhouSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213000,China)

Abstract：Endophthalmitis following routine cataract surgery is an uncommon but devastating complication，which results in severe vision loss and sometimes loss of the eye.Although there are many published case reports，each report is inconsistent in the diagnosis,prevention and treatment of this disease.Prevention of endophthalmitis following cataract surgery includes proper assessment of risk factors,perfect surgery procedures and using antibiotics perioperatively.Good visual outcome of endophthalmitis is correlated with active and correct treatment.To help ophthalmologists to have a comprehensive understanding of this disease,here is to make a review of the background material on incidence,etiology,risk factors,prophylaxis,and therapeutic options in cases of endophthalmitis after cataract surgery.

Key words：Cataract surgery； Endophthalmitis； Prevention； Treatment

收稿日期:2014-03-25修回日期：2014-07-20编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.034

中图分类号：R77

文献标识码:A

文章编号：1006-2084(2015)04-0663-04