放疗在宫颈癌治疗中的应用

王璐璐(综述)，孔为民(审校)

(首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京100006)

放疗在宫颈癌治疗中的应用

王璐璐△(综述)，孔为民※(审校)

(首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京100006)

摘要：放疗作为治疗宫颈癌的重要手段之一，已在临床应用多年。近年来，以术中放疗、术后放疗、同步放化疗以及手术治疗等不同组合形式的综合治疗已成为当前治疗宫颈癌的一个重要手段；另一方面，随着三维适形、调强放疗以及三维图像引导的腔内放疗技术的发展，其也逐渐开始应用于宫颈癌的治疗。该文就放疗新技术以及不同组合形式的放疗在宫颈癌中的应用进行综述。

关键词：宫颈癌；放射治疗；腔内治疗；体外照射

宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，早期宫颈癌多采用以手术为主、放疗为辅的治疗手段，而中晚期宫颈癌多采用以放疗为主的治疗手段。放射治疗作为妇科恶性肿瘤的主要治疗手段至今已有100多年的历史。放疗的适应证广泛，可用于各期宫颈癌，约80%的患者把放疗作为单纯治疗或综合治疗的手段之一，其疗效也得到国际上的一致认可[1]。现就放疗技术以及其在宫颈癌中的应用予以综述。

1放疗技术

宫颈癌的放疗包括腔内治疗和体外照射两种，两者配合是宫颈癌放疗成功的关键，其也是国内外公认的宫颈癌放疗原则。

1.1传统放疗技术

1.1.1体外照射又称远距离照射，是指射线经过一定空间到达肿瘤后进行治疗，其主要针对宫旁浸润组织和淋巴转移区。基本照射方式分为盆腔前后野垂直照射(全盆照射)和四野盒式照射。20世纪90年代前，体外照射治疗计划系统是在二维坐标平面上制作出一个剂量分布图。这种技术应用了几十年，并在妇科恶性肿瘤治疗方面取得了一定的效果，但是这种技术是通过骨性标志定位照射野，治疗区域内包含了较大体积的正常组织，从而易引起多种并发症，如肠梗阻、放射性膀胱炎、放射性肠炎及骨髓抑制等。另一方面，由于正常组织的耐受剂量问题，肿瘤不能获得足够的放射剂量，导致肿瘤未能控制、盆腔复发等，从而限制了传统体外照射在临床上的应用。

1.1.2腔内治疗腔内治疗是近距离照射的一种，将放射源置于天然腔道内进行放射治疗，主要针对的是肿瘤原发灶的照射。传统腔内治疗应用的是低剂量率腔内治疗，随着后装技术及新放射源的出现，高剂量率腔内后装治疗开始逐步应用到宫颈癌的放疗，其明显地缩短了治疗时间，减少了工作人员的射线受量。由于子宫与膀胱、直肠毗邻，增加腔内治疗的放射剂量可能会增加膀胱、直肠的剂量，从而增加泌尿系统和胃肠道的并发症。因此，在提高宫颈癌的局部控制率和减少邻近器官的受量方面仍需改进。

1.2三维放疗技术近20年来，随着放射治疗设备及技术的发展，以计算机技术和肿瘤影像技术为基础的三维立体定向放疗新技术(包括三维近距离治疗和三维适形、调强体外放疗)已日趋成熟，并广泛应用于妇科恶性肿瘤的治疗。

三维适形或调强放疗较传统体外放疗手段能明显提高照射野内剂量分布的均匀性，使靶区治疗计划制定得更准确，从而提高疗效，减少并发症的发生[2]。然而，调强放疗对肿瘤靶区精度要求高，在实际应用时应谨慎，否则会因患者体位变化、内脏运动或瘤体缩小等原因导致脱靶而影响疗效。

三维技术近距离腔内治疗相对于传统二维腔内治疗有明显的优势。Kang等[3]比较了三维近距离治疗与传统二维腔内治疗宫颈癌的临床疗效和不良反应，发现两组患者的局部控制率和无进展生存率比较差异无统计学意义，但当肿瘤径线变大4 cm时，三维近距离治疗组的局部控制率较二维放疗组提高了17%，且二维放疗组出现严重直肠出血的比例(13%)明显高于三维放疗组(2%)。目前，对于如何更加精确、合理地勾画靶区，设计治疗计划及评价靶区剂量等问题仍需大量基础和临床研究。此外，三维放疗新技术的费用较高，在国内广泛推广应用仍存在困难。

2放疗在宫颈癌中的应用

2.1单纯放疗长期以来，Ⅱb期以上的宫颈癌是公认的单纯放疗的适应证，此外，对于一些有手术禁忌证的Ⅱa期以前的宫颈癌也可应用单纯放疗。放疗方法包括腔内后装治疗和体外照射。宫颈癌腔内治疗具有天然适形性，但近距离照射一个治疗体积不能做到均匀照射，随着放射源距离的增加，组织受量按反平方规律迅速下降。这一特点使局部巨大肿瘤可得到足够的放射剂量，但对于盆腔淋巴结来说则剂量不足；体外照射能够通过增加宫旁浸润区与淋巴转移区的剂量来弥补腔内治疗的不足。宫颈癌单纯放疗可获得较高的5年生存率。Saibishkumar等[4]报道1069例宫颈癌患者的5年生存率为60.7%，无瘤生存率为58.6%(其中95.6%的患者为Ⅱ～Ⅲ期)，生存率分别为Ⅰ期93.1%、Ⅱa期77.8%、Ⅱb期66.5%、Ⅲa期50%、Ⅲb期44.3%及Ⅳa期25%。近年来，由于同步放化疗在宫颈癌中的广泛应用，单纯放疗的应用已大幅度减少。

2.2放疗联合手术治疗放疗结合手术治疗的方式分为术前放疗、术中放疗和术后放疗。

2.2.1术前放疗术前放疗是指在手术前进行的放射治疗，多应用于局部晚期宫颈癌Ⅰb2～Ⅱa2，其能降低癌细胞的活力，缩小癌灶范围，提高手术成功率，降低肿瘤的局部复发率、种植率及扩散率[5-6]。术前放疗可选择体外放疗、腔内治疗或两者结合，由于腔内治疗在放射物理学上的优越性，因此术前放疗一般只给予腔内治疗，而剂量为腔内全量放疗的1/3～1/2，其未增加术后及放疗的并发症[7]。李风霜等[8]发现，术前放疗后患者宫颈局部肿瘤明显缩小，总有效率达94.7%。

2.2.2术中放疗术中放疗是指在手术全部或部分切除恶性肿瘤瘤灶后，或经手术暴露而不能切除的病灶，术中在直视下向瘤床、残留灶或淋巴引流区单次大剂量照射，直接杀死残存的肿瘤细胞[9]。术中放疗的优点在于定位精确，靶区剂量较高，并减少了周围正常组织的受量，改善了预后[10]。但是,由于术中放疗设备较为昂贵，以及患者的防护、并发症等问题限制了其在宫颈癌治疗中的应用。对于宫颈癌术中放疗效果的评价也参差不齐。Barney等[11]的最新研究认为，术中放疗可以在一定程度上提高局部控制率，但对于长期生存率的改善无益。Mahé等[12]报道了法国7个医疗机构共70例复发性宫颈癌患者行术中放疗的结果发现，患者3年总生存率为8%，局部控制率为21%。为此，2013年美国国立综合癌症网络指南[13]中指出，术中放疗不作为宫颈癌的常规治疗手段，仅可作为复发宫颈癌的治疗手段之一，推荐应用于放疗后盆腔中心复发行盆腔脏器廓清术、非中心复发但切缘阳性和已行远处转移病灶切除的宫颈癌患者。

2.2.3术后放疗术后放疗作为宫颈癌术后的一种补充治疗手段，在临床中占有重要地位，广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫是早期宫颈癌根治性治疗方法之一，在宫颈癌的治疗中占有较重要的地位。然而，早期宫颈癌术后患者的5年生存率仅为80%～90%[14]。早期宫颈癌术后伴有的高危因素影响着患者的预后，这些公认的高危因素包括：①腹膜后淋巴结转移；②手术切缘阳性；③阴道切除范围不够；④伴有预后不良因素者，如局部肿瘤大、细胞分化差、宫颈深部间质浸润、脉管间隙受侵等[15-16]。2013年美国国立综合癌症网络指南[13]指出，宫颈癌术后伴有不同高危因素的处理方法：对淋巴结转移者推荐采用体外照射+同步化疗；对宫旁转移者推荐采用体外照射+同步化疗；对阴道切缘阳性者推荐采用腔内放疗±体外照射；对深肌层受侵者推荐采用体外照射；对脉管间隙受侵者推荐采用体外照射±同步化疗；对肿瘤局部病灶较大者(变大4 cm)推荐采用体外照射。术后放疗有助于提高早期宫颈癌术后合并高危因素的患者的临床疗效，但手术加放疗可增加并发症，因此临床需严格掌握手术指征，不能因手术不当而把改善预后的希望寄托于术后照射。

2.3放疗联合化疗

2.3.1同步放化疗同步放化疗是指在不间断放疗的同时进行化疗，主要用于中晚期宫颈癌和复发癌的治疗。化疗和放疗可作用于不同的细胞周期，进而使肿瘤细胞与放疗敏感时期同步化，干扰肿瘤细胞亚致死损伤后的DNA修复，起到增加放疗敏感性的作用[17]。

大规模的临床随机对照试验显示，以铂类化疗药物为基础的同步放化疗较单纯放疗可使宫颈癌复发及死亡危险度分别下降50%和40%[18]。同步放化疗是近年来治疗宫颈癌的新手段，并已逐步成为中晚期宫颈癌的标准化治疗方法。

同步放化疗不仅可用于中晚期宫颈癌的治疗，还可用于早期宫颈癌术后伴有高危因素的患者。Song等[19]比较了宫颈癌术后同步放化疗和单纯放疗的效果发现，同步放化疗组患者5年无复发生存率为93.8%，而单纯放疗组为84.6%。同时，同步放化疗组的盆腔复发和远处转移发生率明显下降，但该组3、4级血液学毒性发生率较对单纯放疗组增加。

2.3.2放疗前化疗(新辅助化疗)20世纪90年代初，有学者在宫颈癌手术或放疗前加用新辅助化疗，旨在提高手术切除率及其对放疗的敏感性，从而改善患者的预后。但研究发现，放疗前行新辅助化疗者与单纯放疗者相比，前者不但未能提高患者生存率，其疗效甚至低于单纯放疗组[20-21]。因此，目前放疗前新辅助化疗在临床上已较少应用。

2.3.3放疗后化疗有学者认为，放疗后化疗在改善宫颈癌预后及减少复发转移方面可能发挥了作用；而反对者则认为，由于放疗后盆腔血管闭塞，化疗药物浓度低，此时进行化疗的效果不佳。对于放疗后补充化疗在宫颈癌中的效果亦有争议。有研究对晚期宫颈癌患者放疗后补充化疗与单纯放疗的疗效进行比较，结果显示，放疗后化疗组3年和5年的累积生存率分别为90.8%、86.2%，单纯放疗组分别为74.4%、52.1%；且单纯放疗组的复发率明显高于放疗后化疗组(P<0.05)[22]。但贺红英和李力[23]对术后、放疗后补充化疗治疗宫颈癌进行Meta分析，结果显示，术后、放疗后补充化疗组与未行补充化疗组之间的生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，补充化疗并不能改善宫颈癌患者的生存率。现有的循证医学证据还不足以说明放疗后补充化疗对宫颈癌预后的影响，还需进一步开展临床研究来验证其有效性。

3小结

放疗在宫颈癌治疗中起着至关重要的作用，全面掌握放疗在宫颈癌中的应用指征、放疗方法、剂量及不良反应以提高宫颈癌的疗效。此外，以适形调强放疗为主的放疗新技术能在一定程度上提高宫颈癌的疗效，减少并发症的发生。但是，由于其在临床中应用时间较短，因此仍需要对其进行广泛验证。

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Application of Radiotherapy in Treatment of Cervical Cancer

WANGLu-lu,KONGWei-min.

(DepartmentofGynecologicOncology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China)

Abstract:Radiotherapy has been used for years as a main treatment method for cervical cancer.In recent years,combined modality therapy consisting of intraoperative radiotherapy,postoperative radiotherapy,concurrent chemoradiation has become an important method for the treatment of cervical cancer.On the other hand,three-dimensional conformal and intensity-modulated radiotherapy and three-dimensional image guided intracavitary radiotherapy have been gradually used in the treatment of cervical cancer as well.Here is to make a review of the advancement of new radiation technologies and different combinations of radiotherapy applied in cervical cancer nowadays.

Key words:Cervical caner; Radiotherapy； Intracavitary therapy； Extracorporeal irradiation

收稿日期：2014-04-21修回日期：2014-08-18编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.020

中图分类号：R737.33

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0627-03