非酒精性脂肪肝中医分型相关因素研究进展

赵丽华

(上海中医药大学, 上海 201203)



非酒精性脂肪肝中医分型相关因素研究进展

赵丽华

(上海中医药大学, 上海 201203)

目的：探讨非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)中医分型的相关因素研究进展。方法：搜集近几年关于NAFLD分型的相关文献，从个体一般情况、地区差异性、疾病相关性以及检查方式等方面进行综述。结果与结论：医学研究者对非酒精性脂肪肝中医分型的相关因素做了大量分析研究，取得了一定进展，在地区差异性上有待完善、疾病相关性上有待规范，在检查方式上可继续创新。

非酒精性脂肪肝；中医分型；相关因素

非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为病理特征，但无过量饮酒史的临床综合征。疾病谱包括单纯性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌[1]。本病早期无明显体征，但随着社会的发展，人们对自身健康的重视，疾病检查手段的不断提高，本病的早期发现率呈现上升趋势。

中医学虽无“脂肪肝”之名，但根据其主要症状大致归为“胁痛”“痞满”“积聚”“肝胀”“肝癖”等范畴，根据其特征可归为“痰浊 ”“肥气”等范畴。现代中医学者认为，本病多由于饮食失节、或外感湿热毒邪、或情志失调、或久病体虚、或劳逸不调，引起肝失疏泄，脾失健运，痰湿内生，血络受阻则血行不畅，日久致瘀，痰瘀互结。病位在肝、脾、肾，病理因素为痰浊、湿热、瘀血，病性为虚实夹杂，但各家观点侧重点不一。

非酒精性脂肪肝的分型尚无统一标准，影响其分型因素多种多样，现从个体一般情况、地区差异性、疾病相关性以及检查方式等方面对非酒精性脂肪肝中医分型综述如下。

1 个体一般情况

1.1 年龄

陈阳等[2]对263例患者的年龄段做统计分析，发现41～60 岁非酒精性脂肪肝患者最多。痰浊壅阻证者40岁以下患者居多[3]，病程较短，程度较轻。徐文杰等[4]以60岁以上非酒精性脂肪肝患者为研究对象发现，肝肾不足、痰浊壅阻、湿热内蕴是老年人非酒精性脂肪肝常见的三个主要证型，此年龄段患者年老体弱，肾中精气渐衰，脾胃功能减弱，脂肪肝发病日久，主要表现为脂肪肝中后期证候，因此以肝肾不足型多见，湿热内蕴型、痰浊壅阻型次之，痰瘀互结型、肝郁脾虚型较少，符合脂肪肝的发病演变规律，是老年人脂肪肝的证型特点。

1.2 性别

尹建鹏等[3]发现男性患者因饮食不节，嗜食肥甘厚味，痰浊壅阻证者居多；而女性较为感性，情绪易波动，若情志不遂、肝气郁结，则七情致病，以肝郁脾虚证者多见。

1.3 职业

陈阳等[2]发现在非酒精性脂肪肝患者的职业中，无业和退休人员所占的比例最大，达 60.5%，脑力劳动者总体患病率明显高于体力劳动者；脑力劳动者脾虚湿滞型较多，无业及退休人员肝郁脾虚型多见，这很有可能由于无业和退休人员、脑力劳动者的体力劳动较少，再加上与日常饮食等相关因素有关，湿热困脾型患者并无偏重。

总之，非酒精性脂肪肝的辨证分型与年龄、性别、职业存在一定的相关性，其中年龄变化相对应的分型更符合非酒精性脂肪肝的发病演变规律。

2 地区差异性

人与自然息息相关，相通相应。地理位置的差异，使各地区的气候具有特异性，各地饮食习惯和生活习性也各不相同，从而导致各地区非酒精性脂肪肝的分型侧重点不同。

蒋俊民[5]将非酒精性脂肪肝分为脾虚湿蕴型、肝郁气滞型、痰湿蕴结型、痰瘀互结型、湿热蕴结型，并将广州与西宁地区的患者分型做统计分析，结果显示：广州属东南沿海地区，常年温度较西宁高，湿气重，当地人喜欢吃冷饮，败伤脾胃，脾失健运，湿阻中焦，加之当地湿邪重，易外感湿邪，内外湿邪久羁，故多见脾虚湿蕴证；西宁地处西北高原，气候寒冷，寒凝则气滞，气滞则血瘀，加之该地区人们多食肥甘厚味，易生痰，故痰瘀互结型多见。

林昕颐[6]的研究收集港、广深两地非酒精性脂肪肝病例207例。将其辨证分型为五类，按所占比例从高到低依次为肝郁脾虚型、肝肾不足型、痰湿内阻型、痰瘀互结型、湿热内蕴型。卡方检验得出港粤两地的分型比较无统计学差异，这可能与港粤两地距离较近，气候无特别差异，加上交通方便，社会交际圈达到共享化、普及化，使其饮食及生活习性相似有关。

林威君[7]对台湾高雄地区 247例非酒精性脂肪肝患者进行统计分析，发现该地区患者分型主要有肝郁脾虚、 湿热内蕴、肾阳虚衰、脾虚湿蕴、肾阴亏虚、肝郁气滞等类型。与大陆相比， 台湾地区 NAFLD患者湿热和脾虚的比例高于大陆地区。这是因为台湾四面环海，气候湿热， 痰湿为患较甚，而诸脏腑之中， 痰湿侵犯脾脏，脾失健运，脾虚湿阻。因此， 相对而言，台湾地区的 NAFLD患者更多地表现出脾脏病变的症状，病位主要在脾，而不是以肝为主。

雷秋娥等[8]共收集永州地区550例非酒精性脂肪肝患者进行统计分析，将其分为六个主要证型，肝郁脾虚证患者比例最大，占115例，其次是痰湿困脾证，占96例，其余依次为肝肾阴虚证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证、阴虚阳亢证。其中肝郁脾虚证患者占比例最大， 考虑与社会压力大有关；痰湿困脾证多发可能与永州地处丘陵地带，属中亚热带大陆性季风湿润气侯区有关。

韩海喻等[9]分析北京地区200例非酒精性脂肪肝患者的四诊信息，进行辨证分型发现，肝郁脾虚气滞证>湿热内蕴证>痰瘀互结证>肝肾阴虛证。

胡伟[10]对武汉地区270例脂肪肝患者进行流行病学问卷调查，将其分型细分为九类，发现其中肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、脾虚湿阻型、肝气郁滞型者较多，肝郁脾虚型患者所占比例最大。

靳瑾[11]通过对100 例本病患者中医证型的归纳与分析发现，新疆地处西北地区，当地居民喜欢吃牛、羊肉等高脂、高蛋白制品，蔬菜等副食吃得少，从中医角度来说：嗜食肥甘厚味，损伤脾胃， 脾失健运，水湿内停则易化生痰浊，痰浊内阻导致气机运行不畅，久则痰阻血瘀，所以肝瘀痰阻型多见。

综合上述研究，可以看出，东南部地区中肝郁脾虚证所占比例最高，西北部地区则以痰瘀互结证所占比例高，而各地区所占比例排在第二位的证型，则受气候及饮食、生活习性等因素的影响又各有不同，地区相邻、生活习惯相似地区的分型相似，反应了非酒精性脂肪肝分型的共性及地区差异性。

3 疾病相关性

3.1 II型糖尿病

早有研究指出糖尿病患者非酒精性脂肪肝的患病率高于常人，20%～75%的II型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝[12]。所以在此先讨论非酒精性脂肪肝合并II型糖尿病时的分型变化。

高天舒等[13]指出II型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的中医证型以虚实夹杂为主，以湿热困脾证、气阴两虚证多见，其次为阴虚热盛证，血瘀脉络证，阴阳两虚、血瘀水停证。此二病， 多由饱食肥甘厚味， 损伤脾胃，湿热内蕴，湿邪内阻气机，气滞聚而为积，或致血行不畅而致瘀， 湿瘀交阻而致病。

张强等[14]对200例II型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者进行分型统计，将合并这两种疾病的中医证型分为四型，其所占比例分别为：肾阴亏虚型占34%，湿热内蕴型占33%，痰瘀互结型占22%，肝郁气滞型占11%。其认为就本质而言，消渴、肝癖同病，核心在于肾阴亏虚、肝郁气滞， 久病又可致瘀血内生。因此不难解释，肾阴亏虚证组例数占总比例最高。

由此可见，湿热证和阴虚证是II型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的常见证型。

3.2 颈动脉粥样硬化或斑块形成

研究发现NAFLD患者血清胆红素降低、 TG 升高与颈动脉粥样硬化(CAS) 的发生、发展有关。张毅[15]研究NAFLD合并CAS患者74例，观察其分型，发现各分型中脾虚痰湿证最多， 肝肾阴虚证少见。赵智龙[16]对合并两病的60例患者进行辨证分型，认为痰瘀互结为其主要分型。

辛世卿等[17]收集NAFLD患者150例，观察其与颈总动脉斑块的相关性，发现当脂肪肝进展为中、重度时，合并颈总动脉斑块者增多，导致发生心血管疾病的风险增加，NAFLD可能是动脉粥样硬化的独立危险因素。

非酒精性脂肪肝伴颈动脉粥样硬化或颈动脉斑块形成，其分型虽不一致，但总不离痰湿二字。

3.3 肝纤维化

目前认为非酒精性脂肪肝炎是进展的，且其中NAFLD 患者有 5%～15%已经合并肝纤维化[18]。邓铁涛教授[19]近年研究发现非酒精性脂肪肝患者均有不同程度的肝纤维化倾向，认为其分型主要以气虚血瘀为主。因此，以健脾为主、活血为辅的中药处方可起到从整体上调节瘦素、 脂质代谢功能，从而发挥抗肝纤维化的作用。

樊冬梅等[20]在邓铁涛教授治疗非酒精性脂肪肝经验处方的基础上组成软肝消脂方，以健脾为主，活血为辅，治疗非酒精性脂肪肝合并肝纤维化患者40例，疗效明显，从而证实气虚血瘀为其主要证型，其中脾气虚更为两者之重。

3.4 其他

高脂血症：非酒精性脂肪肝是以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为病理特征的一种疾病，高脂血症又称脂质代谢紊乱或异常，因此两者容易合而为病。李斌[21]将脂肪肝伴高脂血症分为四型，湿热蕴结型多为中青年，肝郁脾虚型多为女性，痰瘀互结型多为久病失治，肝肾亏虚型多为中老年人。

冠心病：王凤荣[22]教授认为， 冠心病患者在合并脂肪肝后，其证型以痰瘀互结为主，治法以健脾益气、祛痰化瘀疗效良好。

多囊卵巢综合征(PCOS)：流行病学研究表明糖脂代谢紊乱是NAFLD 高患病率的主要原因， 也是PCOS 的临床表现之一[23]， 此种现象可能与胰岛素抵抗有关。黄莹玮[24]通过对177例多囊卵巢综合征且伴有常见并发症的患者进行研究发现，该病肾虚肝郁型易高发的常见并发症是非酒精性脂肪肝。现代人精神压力大、生活节奏不规律，人体脏腑功能受损，久必伤肾，故肾虚肝郁可致NAFLD高发。

非酒精性脂肪肝是一种代谢性疾病，可合并多种疾病，病情复杂，可根据其合并疾病来研究其辨证分型，各有侧重。

4 检查方法

4.1 实验室检查

非酒精性脂肪肝尚无实验诊断方法，少部分脂肪肝有一项或几项以上血清酶学指标异常，且无特异性，故实验室检查并不能确诊脂肪肝，但在确诊脂肪肝后，研究显示不同证型的NAFLD多项实验室指标存在特异性。

血清TFAR19：龚向京等[25]研究非酒精性脂肪肝血清 TFAR19 蛋白表达与中医证型的关系，观察证型间血清 TFAR19 含量，发现与脾虚湿蕴型和痰湿蕴结型比较，肝郁气滞型显著升高，而脾虚湿蕴型和痰湿蕴结型比较无显著差异。说明肝郁气滞型存在重要的血清 TFAR19 蛋白变化，可为肝郁气滞型的干预提供参考。

生化：田立群等[26]对B 超初步诊断脂肪肝的患者进行中医辨证分型，并进行总胆固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白 (HDL-C)及低密度脂蛋白 (LDL-C) 的检测。血脂分析表明， 肝肾阴虚型 TC 明显升高，肝郁脾虚型和脾虚湿阻型TG 升高明显， 脾虚湿阻型和肝郁气滞型 LDL-C 升高明显， 脂肪肝程度比较， 重度脂肪肝 TC、 TG、 LDL-C 均明显升高。

董柳等[27]观察不同证型非酒精性脂肪肝患者的体脂水平、代谢特征。结果实证组患者 FINS、ALT、AST、TG 以及抵抗素与对照组比较均明显升高，虚证组 FGB、FINS、ALT、AST、TG 以及抵抗素与对照组比较均明显升高。相关性分析显示，实证组脂联素与 VA/SA 存在负相关、与肝/脾存在正相关；虚证组肝/脾与 TG、ALT、FINS存在负相关。表明虚证患者有更明显的糖脂代谢异常和胰岛素抵抗存在。

RBP4和CK18：研究发现，NAFLD患者RBP4水平显著高于正常人[28]；Wieckowska等[29]检测发现，NAFLD 患者中CK18水平明显升高，与肝纤维化相关。RBP4和CK18是NAFLD前沿研究中新近发现的 NAFLD相关指标。当RBP4显著增高，且高于健康人群时，表明肝脏损伤刚刚启动；当CK18升高时表明肝脏损害持续存在并有进展。张莉等[30]研究证实了NAFLD患者RBP4和CK18水平显著高于健康人群。其对脾虚痰湿型、脾肾亏虚型、脾肾亏虚兼肝郁型进行比较，发现RBP4和CK18 在 NAFLD 与辨证分型进展具有相关性，RBP4以脾肾亏虚型最高，脾虚痰湿型与脾肾亏虚型比较差异无统计学意义，脾肾亏虚兼肝郁型最低；CK18以脾肾亏虚型最高，脾肾亏虚兼肝郁次之，脾虚痰湿型最低。

垂体-甲状腺轴激素：近年来国内外均陆续有报道，通过对甲状腺素的测定，可以预测肝脏的功能变化，对其临床意义也逐渐增加了认识[31]。王菲等[32]将100 例 NAFID 患者辨证分型为肝郁气滞证、 肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热内阻证、痰瘀互结证，分组检测甲状腺功能，发现 T3、T4按上述分型顺序水平逐渐减低，且降低的幅度逐渐加大，反映了人体阳气逐渐减弱衰退的趋势，证明NAFID 中医证型与血清垂体-甲状腺轴激素有关。

4.2 超声检查

超声检查是目前较常用的非酒精性脂肪肝诊断方法之一，具有经济、简便、无创伤性等优点，肝内脂肪含量达 30%以上时，B 超就可以检查出来。临床上常按照超声显示的肝脏大小形态、肝脏轮廓是否清晰、 肝实质点状回声增密、增高的程度、远场回声衰减的程度及肝内管状结构是否清晰等方面将脂肪肝分为轻度、中度、重度。

胡小娟等[33]用超声检测70例脂肪肝患者，统计发现：轻度脂肪肝以肝气郁滞型多见；中度脂肪肝以痰湿内阻型为主；重度脂肪肝以痰瘀阻络型为主。刘艳丽等[34]用超声检测60例常见中医证型的脂肪肝患者，同样证实了上述结论。

4.3 CT检查

肝脏 CT 对密度差异有很高的敏感性，且 CT 定量准确性优于超声波检查[35]。脂肪肝的 CT 表现为肝脏密度降低， 可根据肝/脾 CT 值降低的程度初步判断脂肪肝的严重程度， 肝内脂肪含量越高，肝/脾 CT 值越低。

王凌云等[36]对各证型脂肪肝的CT与肝/脾 CT 比值进行定量分析，结果显示，各证型之间肝 CT 值和肝/脾 CT 比值存在显著性差异，肝郁脾虚型比值最高， 其余依次为肝肾不足型、 痰浊壅阻型、 湿热内蕴型， 痰瘀互结型最低。

宫媛媛[37]将229例非酒精性脂肪肝分为肝郁脾虚、痰湿内阻、痰瘀互结、肝肾不足、湿热内蕴等中医证型，并通过超声和 CT检查将其分为轻、中、重度3级，结果两种检查方法分级的分布结果均显示轻度脂肪肝以肝郁脾虚证为主，重度脂肪肝以肝肾不足证为主。

4.4 心脏超声检查

NAFLD 存在心脏舒张功能不全的趋势，脂肪肝属中医“胁痛”“积聚”等范畴，病位本在肝木，这一趋势与中医五行中 “母病及子” 的理论相符。研究发现， NAFLD 患者心脏舒张功能不全与NAFLD 患者并存的代谢综合征相关，也可能独立与血清GGT水平升高有关[38]，NAFLD 可能是某些严重心血管疾病发生发展的早期信号。脂肪肝患者出现心脏舒张功能下降，与中医五行“母子相及”理论不谋而合。

郭珊珊[39]对分型为脾虚湿蕴型、肝郁气滞型、痰瘀互结型非酒精性脂肪肝患者进行心脏超声检查。结果显示心脏舒张功能不全的发生率按脾虚湿蕴型>肝郁气滞型>痰瘀互结型的规律逐渐升高。

5 结语

综上所述，中医学者对非酒精性脂肪肝中医分型的相关因素做了大量分析研究，取得了一定进展。从患者一般情况如年龄、性别、职业的分型演变，又涉及不同地区气候及生活习惯对分型侧重点的影响因素，以及与其他疾病合并非酒精性脂肪肝时主要分型的变化，到不同的检查方式在不同分型中的指标改变，涵盖了医学的多个领域，而这些方面都与本病的分型相关。目前关于地区因素对分型的影响仅能以东南、西北来大致分界，如能在各省市、各少数民族所在区域进行全国范围的普查，从而得出各地区非酒精性脂肪肝的分型特点，则更为精确。但这种研究花费人力物力太大，还有待其他地区的研究后再综合分析。由于本病与胰岛素抵抗以及脂代谢的密切关系，各种与这两种因素相关的疾病都有可能与NAFLD合病，两两相合，或多种疾病相合，都会呈现出合病方的分型特色，目前我国还无这方面的分型规范，合病的种类也可在以后的研究中有所增加，有待研究人员补充。在实验室检查方面的研究值得认可，各种分型的新型相关因素通过更为细致的研究被挖掘出来，让我们处在不断的学习中，相信在不久的将来，将会有更多NAFLD的相关实验室因素被报道。

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(责任编辑：魏 晓)

2015-04-07

赵丽华(1983-)，女，上海中医药大学医师，研究方向为中医内科。

R256.4

A

1673-2197(2015)16-0045-04

10.11954/ytctyy.201516021