最大自由尿流率联合残余尿对膀胱出口梗阻致排尿障碍的评估作用
2015-02-09任衢军成泽民杜义堂曾东升袁宗琳
任衢军，成泽民，杜义堂，曾东升，黄 超，袁宗琳
(达州市中心医院泌尿外科，四川 达州 635000)
最大自由尿流率联合残余尿对膀胱出口梗阻致排尿障碍的评估作用
任衢军※，成泽民，杜义堂，曾东升，黄超，袁宗琳
(达州市中心医院泌尿外科，四川 达州 635000)
摘要：目的探讨最大自由尿流率(Qmax)与残余尿联合评估膀胱出口梗阻致逼尿肌损伤的价值。方法选择在2011年7月至2014年2月在达州市中心医院就诊的经尿动力学压力-流率测定(IPFS)确诊的膀胱出口梗阻的良性前列腺增生(BPH)患者126例，根据IPFS结果分为逼尿肌损伤组(48例)和无损伤组(78例)。比较两组患者的Qmax和残余尿，应用Logistics回归分析建立逼尿肌损伤诊断指数(DDI)模型，采用受试者工作特征(ROC)曲线评价DDI、Qmax、残余尿诊断逼尿肌损伤的效率。结果损伤组患者的Qmax显著低于无损伤组[(9.2± 2.8) mL/s比(10.5±3.1) mL/s，t=2.370，P<0.05]，残余尿显著高于无损伤组[(62.7±13.6) mL比(40.5±15.4) mL，t=2.992，P<0.05]，通过Logistic回归分析得到逼尿肌损伤诊断指数模型DDI=0.127×残余尿-0.516×Qmax+3.268。以DDI、Qmax、残余尿诊断逼尿肌损伤的灵敏度和特异度分别为89.6%、72.9%、47.9%和83.3%、46.2%、76.9%，ROC曲线下面积(AUC)分别为0.862、0.579和0.685。结论DDI能较准确地诊断膀胱出口梗阻患者的逼尿肌损伤，为临床医师的决策提供参考。
关键词：膀胱出口梗阻；逼尿肌损伤；最大自由尿流率；残余尿
良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是中老年男性的常见病，患病率高达43.7%，其引起的膀胱出口梗阻严重影响患者的生活质量，大部分患者需要手术治疗[1]，但10%~40%的患者术后疗效并不理想，主要原因就是膀胱逼尿肌损伤[2]。因此，术前准确判断患者是否存在逼尿肌损伤对预测手术疗效、提高手术成功率具有重要意义。目前尿动力学压力-流率测定(invasive pressure flow studies，IPFS)是确诊膀胱出口梗阻及评价逼尿肌收缩功能的金标准，但其为有创检查，需要在膀胱内留置测压管，因此部分患者不愿接受此项检查。最大自由尿流率(Qmax)和残余尿测定是简便、无创的下尿路疾病筛查项目，但其是否能准确诊断逼尿肌损伤仍存在较大争议。本研究旨在探讨Qmax与残余尿结合评价逼尿肌损伤，为膀胱出口梗阻所致的逼尿肌损伤寻找一个简便、无创的诊断方法。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年7月至2014年2月在达州市中心医院就诊的经IPFS确诊为膀胱出口梗阻的BPH患者126例，年龄47~82岁，平均(67.4±5.2)岁，病程0.5~11年，平均(3.8±1.2)年。排除标准：①有前列腺、尿道、膀胱手术或外伤史者；②合并神经系统或内分泌系统疾病而影响排尿功能者；③合并泌尿系感染、泌尿系肿瘤或尿道狭窄者。根据IPFS结果将患者分为损伤组(包括逼尿肌收缩乏力和无收缩者，48例)和无损伤组(包括逼尿肌收缩正常和收缩增强者，78例)。本研究经医学伦理委员会批准，并经患者知情同意，且签署知情同意书。
1.2检查方法
1.2.1Qmax测定采用北京ANDROMEDA 公司的MMS Flow Master型尿流动力学检测仪进行Qmax测定。检查前1 h嘱患者饮水500~1000 mL，当患者出现强烈尿意时由同一有经验的医师在统一的检查室内进行检查，站立位测出Qmax，共测量3次，取平均值。
1.2.2膀胱残余尿测定利用西门子彩色多普勒超声(G603，探头频率2.5~4.0 MHz)测量排尿后膀胱内液性暗区的左右径、前后径及上下径，根据三径线计算出膀胱的残余尿量。
2结果
2.1两组患者基本资料比较 损伤组患者的年龄和病程显著高于无损伤组(P<0.05)，最大自由尿流率显著低于无损伤组(P<0.05)，残余尿量显著高于无损伤组(P<0.05)，见表1。
2.2逼尿肌损伤诊断指数模型 以逼尿肌损伤为因变量，Qmax和残余尿量为自变量，应用Logistic回归分析，结果Qmax和残余尿均进入方程，建立的逼尿肌损伤诊断指数模型为DDI=0.127×残余尿-0.516×Qmax+3.268，见表2。
Qmax： 最大自由尿流率
Qmax：最大自由尿流率
2.3DDI、Qmax、残余尿诊断逼尿肌损伤效率的分析分别绘制DDI、Qmax以及残余尿诊断逼尿肌损伤的ROC曲线，见图1。三者的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)分别为0.862、0.597以及0.685。通过ROC曲线确定DDI的诊断标准为>4.251，以此标准诊断逼尿肌损伤的灵敏度为89.6%、特异度为83.3%，均高于以Qmax<10 mL/s和以残余尿≥50 mL为标准时的灵敏度及特异度，见表3。
DDI：逼尿肌损伤的诊断指数；Qmax：最大自由尿流率；PVR：残余尿量
DDI：逼尿肌损伤的诊断指数；Qmax：最大自由尿流率；AUC：受试者工作特征曲线下面积
3讨论
膀胱出口梗阻会使尿道阻力增加，早期膀胱逼尿肌会出现代偿性肥厚和收缩力增加以促进尿液排出，但长期高尿道阻力会导致逼尿肌收缩失代偿，出现逼尿肌收缩功能损伤和膀胱顺应性改变[3]。此时，即使手术解除了膀胱出口的梗阻，患者排尿障碍的症状也无法得到有效缓解，因此准确评估患者逼尿肌的功能对预测手术疗效、提高手术成功率具有重要意义。IPFS是评价逼尿肌功能的金标准[4]，但其为有创检查，因此部分患者拒绝接受此项检查，且有患者在检查时不能顺利排尿，无法完成检测。因而寻找一种简便、无创且诊断效率高的方法以判断膀胱出口梗阻患者是否存在逼尿肌损伤成为临床亟待解决的问题。
Qmax是下尿路疾病筛查的一个常用指标，其数值的高低由逼尿肌收缩力、腹压及膀胱出口情况共同决定[5]。Qmax降低可能是由逼尿肌损伤所致，但也有可能逼尿肌收缩力正常或增加不足难以对抗尿道阻力增加的程度[6]，Qmax降低与逼尿肌损伤有一定关系，但诊断逼尿肌损伤的特异度并不高。本研究结果显示，损伤组患者的Qmax明显低于无损伤组，以Qmax<10 mL/s为标准诊断逼尿肌损伤的灵敏度为72.9%、特异度为46.2%，与Ozkurkcugil等[7]的研究结果一致。单独应用Qmax诊断逼尿肌损伤有一定风险，因此无法在临床上广泛应用。
残余尿是指排尿结束时膀胱内残留的尿液量，其增多表明逼尿肌收缩力降低，逼尿肌功能进入失代偿期，无法持续对抗尿道阻力[8]。临床上大部分患者在逼尿肌损伤早期并无残余尿的增多，而是逼尿肌损伤达到一定程度时才出现。此外，残余尿量的多少也受外界多种因素的影响。因此应用残余尿诊断逼尿肌损伤的特异度较高，但灵敏度却不足。本研究中，损伤组患者的残余尿量显著高于无损伤组，以残余尿≥50 mL为标准诊断逼尿肌损伤的灵敏度为47.9%、特异度为76.9%。Lee等[9]的研究也认为残余尿量诊断膀胱逼尿肌损伤的灵敏度过低，在临床上无法作为主要诊断指标。
文建国等[10]认为，Qmax和残余尿是反映膀胱逼尿肌收缩功能的主要参数，两者联合评价逼尿肌功能具有相互补充及排除其他因素干扰的作用。本研究应用Logistic回归分析将Qmax与残余尿量两项检测指标结合起来，建立逼尿肌损伤诊断指数模型：DDI=0.127×残余尿-0.516×Qmax+3.268。结果显示，DDI诊断逼尿肌损伤的灵敏度为89.6%、特异度为83.3%，均高于单独应用Qmax或残余尿为诊断指标时的灵敏度和特异度。
AUC是反映某个诊断试验价值大小的指标，也可以比较两个诊断试验价值的高低，其取值范围为0.5~1，一般认为AUC≤0.7表示诊断价值较低；0.7
综上所述，DDI结合了Qmax和残余尿两种简便、无创的检测方法，能较准确地诊断膀胱出口梗阻所致的逼尿肌损伤，为临床医师的决策提供帮助。但限于本研究样本量小、入选患者范围有限、观测指标较少等缺点，其结论及临床推广有待进一步的大型临床随机研究证实。
参考文献
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Function of Maximal Urinary Flow Combined with Residual Urine in Assessing Urination Disorder Caused by Bladder Outlet ObstructionRENQu-jun,CHENGZe-min,DUYi-tang,ZENGDong-sheng,HUANGChao,YUANZong-lin.(DepartmentofUrology,DazhouCentralHospital,Dazhou635000,China)
Abstract:ObjectiveTo investigate the function of maximal free urinary flow(Qmax) combined with residual urine(PVR) in assessing bladder outlet obstruction caused by urination disorder.MethodsTotal of 126 benign prostate hyperplasia patients with bladder outlet obstruction diagnosed by invasive pressure flow studies(IPFS) in Dazhou Central Hospital from Jul.2011 to Feb.2014 were selected,and then divided into detrusor injury group(48 cases) and non-injury group(78 cases) according to IPFS results.Qmaxand PVR were measured,detrusor diagnostic index (DDI) was calculated by logistics regression,then the diagnosing efficiency of DDI,Qmax,PVR were evaluated by ROC.ResultsCompared with the non-injury group,patients in the injury group had lower level of Qmax [(9.2± 2.8) mL/s vs(10.5±3.1) mL/s，t=2.370，P<0.05] and higher level of PVR [(62.7±13.6) mL vs(40.5±15.4) mL，t=2.992，P<0.05].According to the logistics regression analysis,DDI=0.127×PVR-0.516×Qmax+3.268.The sensitivity and specificity of DDI,Qmax,PVR in diagnosing detrusor damage of bladder outlet obstruction patients were 89.6%,72.9%,47.9% and 83.3%,46.2%,76.9%,and the area under ROC(AUC) was 0.862,0.579,0.685 respectively.ConclusionDDI can diagnose detrusor injury of bladder outlet obstruction patients accurately,which can provide reference for the doctors to select treatments.
Key words:Bladder outlet obstruction; Detrusor inury; Maximal free urinary flow; Residual urine
收稿日期：2015-02-10修回日期：2015-05-31编辑：辛欣
doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.063
中图分类号：R694
文献标识码：A
文章编号：1006-2084(2015)24-4590-03
