经自然腔道下腹腔镜手术的临床疗效分析

王成友，彭　宇，高树生，王彩芳，陈　鹏，焦万才，吴立业，姜忠城，卢冬梅，王茂强

(东莞广济医院外一科，广东 东莞 523690)

经自然腔道下腹腔镜手术的临床疗效分析

王成友，彭宇※，高树生，王彩芳，陈鹏，焦万才，吴立业，姜忠城，卢冬梅，王茂强

(东莞广济医院外一科，广东 东莞 523690)

摘要：目的研究经自然腔道下腹腔镜手术(NOTES)的临床疗效。方法选择2014年1月至2015年1月东莞广济医院收治的80例有腹腔镜诊疗适应证的住院患者为研究对象，按照随机数表法分为观察组和对照组，各40例。对照组采用传统的腹腔内镜手术，观察组采用NOTES。记录两组患者手术过程和术中有关数据，观察两组患者的排便及并发症发生情况。结果观察组患者的手术时间[(111±51) min]、术中出血量[(18±3) mL]、平均住院时间[(2.4±0.6) d]及治疗费用[(1.2±0.4)万元]显著少于对照组[(139±56) min、(24±5) mL、(4.8±0.9) d、(2.6±0.6)万元]，差异有统计学意义(P<0.01)。术后观察组患者镇痛剂使用量[(2.4±0.7) mg]显著少于对照组[(6.9±1.6) mg]，术后10 h疼痛程度[(2.3±0.5)分]轻于对照组[(7.2±1.5)分],肠蠕动恢复时间[(24±5)h]、切口长度[(3.2±0.9) mm]及下床活动时间[(9±3) h]短于对照组[(46±7) h、(25.4±5.3) mm、(26±7) h]，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组患者术后2个月排便的优良率为92.5%(37/40)，显著优于对照组的80.0%(22/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论NOTES弥补了传统腹腔镜手术的不足之处，具有手术时间和住院时间短、患者术后疼痛程度轻、并发症少等优势。

关键词：自然腔道；腹腔镜；外科手术；疗效

随着医学技术的不断进步与发展，在延续腹腔镜微创手术和外科开腹手术的基础上，近年来又有一种新型的内径介入技术兴起，即自然腔道下腹腔镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)[1]。自然腔道内镜术通过对自然腔道包括口腔、胃、食管、直(结)肠、膀胱及阴道等的进入，进而到胸腔、纵隔、腹腔等部位在各种内镜下进行操作，其操作项目包括胆囊切除、阑尾切除、腹腔探查、肝活检、肠-肠或者胃-肠吻合、腹膜活检。NOTES不同于传统手术的是能够避免腹壁切口，可为患者带来特殊的好处，也是当前无瘢痕手术需研究的议题[2]。研究和解决NOTES实施过程中可能出现的难题，才能保障核心技术的运行，才能保证这一新技术的健康发展。本研究对NOTES的临床疗效进行研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2015年1月东莞广济医院收治的80例有腹腔镜诊疗适应证的住院患者为研究对象。纳入标准：①无凝血功能障碍；②年龄18～65岁；③无严重并发症，如不存在难以接受手术治疗的心肺疾病。排除标准：①患者处于妊娠或者哺乳期；②体质指数超过32 kg/m2；③周围和目标器官存在严重粘连。依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各40例。观察组男24例、女16例，年龄31～63岁，平均(44±6)岁；体质指数17～29 kg/m2，平均(22.6±2.8) kg/m2；12例行卵巢切除术、13例为胆囊切除术、15例为阑尾切除术。对照组男22例、女18例，年龄33～64岁，平均(44±5)岁；体质指数17～28 kg/m2，平均(22.3±2.3) kg/m2； 9例行卵巢切除术、17例为胆囊切除术、14例为阑尾切除术。两组患者在性别、年龄、体质指数等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法对照组采用传统的腹腔内镜手术，根据病情治疗所需要的术式，按照普通腹腔镜手术操作进行。术毕，酌情放置阴道(直肠)引流管。观察组采用NOTES，操作步骤如下：麻醉下固定体位，消毒、扩阴(扩肛)、再消毒，填充足量无菌材料隔离子宫颈口(乙状结肠)，再次消毒，选择阴道后穹隆(直肠前壁)切开，放置设计改良的穿刺器。充气，记录腹压变化，观察漏气情况。进镜及操作钳，探查腹腔，实施手术，包括阑尾切除、胆囊切除术、卵巢切除术式。术毕，退出穿刺器及器械，消毒阴道(直肠)，内镜可视下擦干穿刺口，缝合关闭并涂以医用胶。取出阴道(直肠)内隔离物。完成手术操作。

1.3观察指标详细记录手术时间、术中出血量、平均住院时间及治疗费用，术后患者下床活动、术后10 h疼痛程度、使用镇痛剂情况、肠蠕动恢复时间、切口长度，了解有无腹腔积液、感染、脓肿形成等并发症，排便功能的评定根据2002年英国修正的Wingfield评分量表开展[3]，观察排便情况，其排便情况评定标准如下：5～6分为优，3～4分为良，0～2分为差。根据视觉模拟评分法评定术后10 h疼痛程度，在一条刻度尺上具有标注的10个单位，其一个代表1分，让患者自我感觉，根据其疼痛程度在刻度尺上做出相应的标注，其评分越高，变疼痛程度越严重[4]。

2结果

2.1两组手术情况比较观察组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间及治疗费用均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。

观察组：采用自然腔道下腹腔镜手术；对照组：采用传统的腹腔内镜手术

2.2两组术后恢复情况比较术后观察组患者镇痛剂使用量少于对照组，术后10 h疼痛程度轻于对照组,肠蠕动恢复时间、切口长度及下床活动时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

观察组：采用自然腔道下腹腔镜手术；对照组：采用传统的腹腔内镜手术

2.3两组术后2个月排便情况比较观察组患者术后2个月排便的优良率显著优于对照组，两组排便情况差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

观察组：采用自然腔道下腹腔镜手术；对照组：采用传统的腹腔内镜手术

2.4两组术后并发症比较两组患者在血管损伤及胆管损伤、继发胆结石、内脏损伤、皮下气肿、腹腔积液、感染等并发症方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

观察组：采用自然腔道下腹腔镜手术；对照组：采用传统的腹腔内镜手术

3讨论

一直以来，外科学以追求微创手术为目的，于20世纪80年代实现了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术，给微创外科带来革命性进展，由小瘢痕手术代替了传统的大瘢痕手术。伴随着不断发展与进步的腹腔镜技术，腹腔镜微创外科术已普遍运用在各个外科领域中。与微创手术相比，传统开放手术与术后恢复慢、术中出血量大、切口大、创伤大、住院时间长以及大的瘢痕残留，影响美观。学者们一直将小瘢痕乃至无瘢痕作为外科医学中所需实现的目标[5]。伴随着不断发展的微创手术及逐步提高的患者愿望，应运而生的便是自然腔道内镜手术，即无瘢痕手术。

NOTES主要是通过对口腔、膀胱、胃肠道、阴道等自然腔道而进入到胸腔、腹腔，在软质内镜下进行腹腔探查、胆囊切除术、阑尾切除术、活检等各种操作，进而达到真正意义上的无瘢痕目标。此假设最初是有外国学者所提出，将其称作无瘢痕手术，其次又有学者对动物NOTES进行了实验研究，将猪作为实验模型，主要是根据胃、口消化道路径，在内镜引导作用下切开胃壁，从中进入到腹腔内，实现肝脏活检术及腹腔探查术的目标，猪均能在术后得到较好的恢复，无腹膜炎以及消化道漏等并发症的发生，也表明NOTES技术具有完全、可靠性[6-7]。本研究结果显示，行NOTES的患者，其术后均有较少的血管损伤及胆管损伤、皮下气肿、腹腔积液并发症出现。

当前，诸多医学院校均对NOTES展开研究，相关研究者采取现有的内镜器械开展NOTES，发现经阴道、经胃腹腔内镜进行探查及肝脏术的切除是行之有效的，具有较高的安全性，为保证手术顺利及成功的开展，最为关键的还是NOTES专用器械的研究与发展[8-9]。由于NOTES所需的技术要求较高，有可能还会伴有空间定位困难、脏器穿刺孔瘘及腹腔感染等问题。当前关于NOTES研究均处于临床探索及动物实验研究阶段，目前缺乏关于NOTES在临床中的应用报道，主要以经阴道行胆囊切除术为主[10]。选择经阴道作为入路与其他途径相比具备以下优势：在术前进行阴道的清洁及准备能有效避免术后出现逆行感染；阴道术后已经积累了多年临床手术经验，因此在行手术过程中相对较为安全；更易于解决入路口关闭问题[11-12]。相关研究者采取经阴道切除胆囊结石，整个手术过程维持了3 h，患者在术后均能得到

较好的恢复，腹壁上无手术瘢痕，没有显著性疼痛感，并且出血量少，还未发现感染等并发症，患者均能在术后第2日出院[13-14]。相关文献报道，对胆囊息肉患者采取经阴道行胆囊切除术，整个手术所花费的时间为3.5 h，无阴道分泌物、无出血及疼痛感，患者在术后当天进行下床活动并进食，均得到了顺利的恢复，在术后第2日即可出院[15]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间及治疗费用均显著少于对照组(P<0.01)；观察组患者的肠蠕动均能在较短时间内得以恢复，也有利于缩短患者的住院时间，提高优良率。由于NOTES根据简便的方式进入腹腔，还能缩短术后恢复的时间，因此也适用于行腹腔手术时面临困难或风险的患者。

综上所述，NOTES一次突破了微创技术的局限，弥补了传统腹腔镜手术的不足之处，具有手术时间和住院时间短、患者术后的疼痛程度轻、并发症少等优势，值得在临床上推广。

参考文献

[1]杨勇致,景宇,黄兴兰，等.经自然腔道内镜手术的初步动物实验研究[J].重庆医学,2014,23(24):3204-3205,3209.

[2]李增耀.经自然腔道内镜手术临床研究进展[J].医学研究生学报,2014,27(2):216-220.

[3]Hettiarachchi M,Garcea G,Souza NM,etal.Evaluation of dysfunction following reconstruction of an anorectal anomaly[J].Pediatr Surg Int,2002,18(516):405-409.

[4]李银鹏,王立生,李迎雪，等.经脐自然腔道内镜手术探查对结核性腹膜炎的诊断价值[J].中国内镜杂志,2012,18(7):717-720.

[5]Chellali A,Schwaitzberg SD,Jones DB,etal.Towards scar-free surgery:an analysis of the increasing complexity from laparoscopic surgery to NOTES[J].Surg Endosc,2014,28(11):3119-3133.

[6]彭健,陈诗圣,张阳德,等.经自然腔道内镜手术临床研究中争论焦点及医学伦理探讨[J].中国内镜杂志,2012,18(7):780-782.

[7]李莉莉,蒙美英,刘兰英,等.10例经阴道纯自然腔道内镜肾切除术的围手术期护理[J].中华护理杂志,2013,48(3):205-207.

[8]杜吉义,陈江,李家辉,等.改良NOTES及TUES在腹腔镜结直肠手术中的应用[J].实用医学杂志,2012,28(3):440-441.

[9]郑兰,金延泽.经阴道路径NOTES在妇科手术中的应用价值[J].中国妇幼保健,2014,29(30):5012-5016.

[10]赵仁峰.经脐单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用进展[J].中国临床新医学,2011,4(8):805-807.

[11]邵新华.经自然腔道手术的操作平台、入路和切口闭合的研究进展[J].中国普通外科杂志,2014,23(2):240-246.

[12]钟茂林,周树保,刘金龙,等.快通道麻醉在经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾切除术中的应用[J].实用医学杂志,2015,31(2):328-329.

[13]王晓宁,邹晓峰,张国玺,等.经自然腔道内镜手术辅助腹腔镜下脾切除术1例报告[J].中国内镜杂志,2013,24(8):894-895.

[14]Delbanco T,Walker J,Bell SK,etal.Inviting patients to read their doctors′ notes:a quasi-experimental study and a look ahead[J].Ann Intern Med,2012,157(7):461-470.

[15]Thornhill R,Krings A,Lindbo D,etal.Guide to the vascular flora of the savannas and flatwoods of shaken creek preserve and vicinity(pender & onslowcounties,north Carolina,u.s.a.)[J].Biodivers Data J,2014(2):e1099.

The Clinical Application of Natural Orifice Transluminal Endoscopic SurgeryWANGCheng-you,PENGYu,GAOShu-sheng,WANGCai-fang,CHENPeng,JIAOWan-cai,WULi-ye,JIANGZhong-cheng,LUDong-mei,WANGMao-qiang.(SurgeryDepartmentOne,DongguanGuangjiHospital,Dongguan523690,China)

Abstract:ObjectiveTo research the clinical efficacy of natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES).MethodsFrom Jan.2014 to Jan.2015,in Dongguan Guangji Hospital,80 hospitalized patients with laparoscopic treatment indications were selected,according to the random number table method,they were divided into observation group(20 cases) and control group(20 cases).The control group received traditional abdominal cavity endoscopic surgery,while the observation group received NOTES.The surgical procedure and surgery-related data of the two groups were recorded,and th defecation and complications were observed.ResultsThe operative time,blood loss,the average length of hospital stay and treatment costs of the observation group were (111±51) min,(18±3) mL,(2.4 ±0.6) d,(12±4) thousand yuan,significantly less than the control group[(139±56) min,(24±5) mL,(4.8±0.9) d,(26±6) thousand yuan],the differences were statistically significant(P<0.01).The amount of postoperative analgesics of the observation group [(2.4±0.7) mg] was significantly less than the control group [(6.9±1.6) mg],postoperative 10 h,the pain degree of the observation group [(2.3±0.5) min] was lighter than the control group [(7.2±1.5) min],bowel recovery time[(24±5) h],incision length [(3.2±0.9) mm] and ambulation time[(9±3) h] were shorter than the control group[(46±7) h,(25.4±5.3) mm,(26±7) h],the differences were statistically significant(P<0.05)The defecation excellent rate of the observation group 2 months after surgery was 92.5%(37/40),significantly better than the control group′s 80.0%(22/40),the difference was statistically significant(P<0.05).There was no statistically significant difference between the two groups on adverse reaction rate(P>0.05).ConclusionNOTES laparoscopic surgery can make up for the shortcomings of conventional laparoscopic surgery,with the advantages of shorter operation time and hospital stay,lighter postoperative pain and fewer complications.

Key words:Natural orifice；Transluminal endoscopy; Surgerg; Efficacy

收稿日期：2015-06-08修回日期：2015-10-09编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.051

中图分类号：R608

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4560-03